Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Tipo de anamnesis: Mixta Fuente: confiable

1. DATOS DE FILIACION:

 Apellidos y Nombres: Zacarías Ramírez Ramos

 Sexo: Masculino

 Edad: 68 años

 Fecha de nacimiento: 13/03/1948

 Estado civil: Casado

 Ocupación: Operador de maquinaria pesada.

 Grado de instrucción: Primaria incompleta – 3º primaria

 Domicilio: La unión calle lima 1916 - Piura

 Religión: Católico

 Raza: Mestizo

 Nacionalidad: Peruana

 Grupo y factor: A +

 Familiar responsable: José Ramírez (Hijo)

 Fecha de ingreso por emergencia: 01/10/13 11:00 am

 Fecha de entrevista: 18/10/13 3:10 pm

2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Dolor en epigastrio tipo cólico, hematemesis y melena.

3. RELATO DE ENFERMEDAD:

T.E: 18 días Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 68 años, procendente de bajo piura con antecedente de hipertensión arterial hace 5 años, con tratamiento irregular. Referido del policlínico La Unión por presenta tos sanguinolenta hace 1 día, acompañado de disnea a mediados esfuerzos, agregándosele fiebre 39.5 es trasladado al HRCH.

El 24/ 09 ingresa al HRCH por presentar dolor superficial a la palpación, punzante en epigastrio, tipo colico, no irradiado, con una intensidad 10/10, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, además presentó hematemesis dos dias anteriores al ingreso de regular cantidad, acompañado de melena 2 – 3 veces a la semana de regular cantidad aprox hace 6 meses.

Paciente varón de 68 años procedente de Ica y residente actual desde hace 40 años. re ingresa tras el alta de 2 días anteriores al ver estado hospitalizado del 24/09 al 29/09 en el Hospital Cayetano Heredia. Cual ingresa el 01/10 por presentar dolor punzante en la zona epigastrica, sin irradiarse de tipo cólico, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, presenta hematemesis aprox. dos veces, también se acompaña de melena de 3 a 4 veces al dia presentando, disnea y fatiga. Agregándose una Neumonia

4. FUNCIONES BIOLOGICAS

• Apetito: conservado a pesar del dolor tipo cólico en epigastrio

• Sed: conservada

• Orina: disminuida - oliguria

• Deposiciones: Presento melenas hace 6 meses de 2 a 3 veces por semana

• Sueño: conservado

5. ANTECEDENTES:

• Infancia:

o Difteria: niega

o Escarlatina: niega

o Parotiditis: niega

o Roséola: niega

o Rubeola: niega

o Sarampión: niega

o Tos ferina: niega

o Varicela: niega

o Hepatitis niega

• Patológicos:

o Hipertensión arterial hace 5 años con

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