Historia Clinica

TORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES

Nombre delAlumno_______________________________________________________________

Edad_______ Sexo__________Grado_______ Grupo_____ Turno___________________

Ciclo Escolar_______________________

Generación____________________________ No de Expediente__________________

Fecha de Nacimiento_____________________________________________________

Lugar de Nacimiento_____________________________Religión_________________

Domicilio Actual_________________________________________________________

Municipio______________________________________________________________

Teléfono de la Casa________________________

Cel. Padre ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬__________________________

Cel. De la madre______________________

Fecha de Aplicación______________________________________________________

• ÁREA DE DESARROLLO

¿Usted sabe si fue un bebé planeado?

________________________________________________________________________

¿Durante el embarazo como fue su desarrollo?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿El parto fue normal o cesárea?

________________________________________________________________________

¿A los cuantos meses de gestación nació?

________________________________________________________________________

¿Cómo fue su proceso de lactancia y hasta cuando duró?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué edad controló esfínteres?

Diurno______________ Nocturno________________

¿A qué edad pronuncio

1as Palabras________________ 1as Frases______________

A que edad se presento...

Sedestación______________ Gateo__________________ Caminar_________________

En sus palabras como describiría su desarrollo hasta este momento

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II. ÁREA ESCOLAR

Nivel Nombre de la Institución Años cursados Documento Obtenido Promedio

Maternal

Preescolar

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Licenciatura

Otras

1.- ¿Has tenido alguna dificultad en tu vida escolar?

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2.- ¿Has reprobado alguna materia?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- ¿Cuál fue la causa por la que reprobaste?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- ¿Qué materias te gustaron más?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.- ¿Qué materias te gustaron menos?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.- ¿Cómo consideras tu rendimiento escolar a la fecha?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.- ¿Qué importancia le das a la escuela?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.- ¿Cuál ha sido tu mayor éxito escolar hasta el momento?

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III. ÁREA PERSONAL.

1.-Descríbete a ti mismo

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2.-Menciona cinco de tus habilidades

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3.-Menciona cinco defectos

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- ¿Cuáles han sido tus dificultades en la…?

a) la familia_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Lo emocional__________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Lo social_____________________________________________________________

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5.- ¿Con quien comentas tus problemas personales? ¿Cuál es la razón por la cual se lo comentas a esta persona?l?

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IV. PASATIEMPOS

1.- ¿Qué actividades realizas en tus tiempos libres?

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2.- ¿Qué acostumbras hacer los fines de semana?

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3.- ¿Practicas algún deporte? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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