Historia Clínica

Historia clínica.

Cada día se reciben miles y miles de personas por diversas razones, de variadas edades, con diferentes características. Estos son demasiados datos, mucha información de sumo valor para tener una perspectiva amplia del contexto del paciente y poder brindar un servicio de la mejor calidad posible. Esto requiere una base de datos individual, un registro donde se pueda tener a la mano cierta información de los antecedentes del paciente a fin de tener una mayor probabilidad de llegar a un diagnostico correcto lo más pronto posible. Un “diario” de antecedentes psicobiopatológicos.

Esta información debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente y debe ser ordenado de una manera eficaz a fin de facilitar el manejo de la información en el momento requerido.

La historia clínica cuenta con varias funciones, una de ellas es el trayecto de la vida del paciente a lo largo de las veces que ha recibido atención médica. De igual manera permite que se puedan desarrollar investigaciones en base a los datos obtenidos, investigaciones epidemiológicas por ejemplo. También puede llegar a utilizarse en el ámbito legal si se le requiera.

Es necesario ser riguroso al momento de realizarla, prestar atención a todos los detalles necesarios y suficientes de manera que justifiquemos el diagnóstico y el tratamiento de la persona, todo esto de manera legible.

Para llegar a obtener dicha información es necesario realizar una inspección del paciente y posteriormente un diagnóstico del mismo, pero para realizarlo es necesario analizarlo, estos son los métodos con los que podremos llegar a la información que queremos llegar:

A. Exploración física.

En este procedimiento podremos encontrar que básicamente se busca encontrar alguna patología mediante diversos ejercicios en el cuerpo humano sin necesidad de abrirlo. Se busca a través de distintos medios algún signo que no sea normal para un órgano o un tejido.

Existen varios tipos de exploración física:

 Auscultación.

Es un proceso mediante el cual tratamos de escuchar algo tanto fuera de lo normal como normal, esto puede ocurrir ya sea de manera directa (oído) o indirecta (estetoscopio).

o Auscultación mediata: Se utilizaba literalmente poniendo el oído sobre la pared corporal del paciente.

o Auscultación mediante estetoscopio de pinar: En esta se emplea un tubo rígido en el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído.

o Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación más común. Esta consiste en colocar sobre el cuerpo la membrana del estetoscopio que va conectada a unos auriculares, ya que con este instrumento se mejora la acústica.

De igual manera podemos encontrar que hay varios lugares donde podemos realizar esta práctica:

o Auscultación pulmonar

o Auscultación cardiaca

o Auscultación digestiva

o Arterias carótidas o femorales

 Palpación.

Se explora el cuerpo del paciente utilizando el tacto. En este tipo de exploración nos permitirá indagar mediante las partes externas del cuerpo, haciendo uso de igual manera de las cavidades. Este proceso también lo podemos dividir en algunas clasificaciones:

o Según la forma en que se realiza: Directa o inmediata (tacto o presión) e Indirecta: Mediante un instrumento explorar conductos o cavidades naturales o accidentales.

o Según el grado de presión: Superficial (Presión suave para ver discriminaciones táctiles finas) y profunda (Con presión para producir una depresión y obtener información de los órganos profundos.

o Según el tipo de exploración: Tacto (1 o 2 dedos, por lo general para la exploración rectal y vaginal) y la manual sencilla o bimanual (en esta se usan ambas manos para sentir, la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la mano activa aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.

o NORMAS EN LA PALPACIÓN

a) La palpación debe seguir a la inspección y completarla, no sustituirla.

b) Colocar al paciente en posición cómoda.

c) Favorecer la relajación muscular de la región.

d) Evitar tensión emocional.

e) La temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente.

f) Realizar maniobras según el objetivo de perseguir.

 Percusión

Se dan pequeños golpes en ciertas partes del cuerpo con los dedos donde podremos evaluar el tamaño, consistencia, bordes y la presencia o carencia de líquido en órganos del cuerpo.

o Los pulmones suenan huecos a la percusión porque están llenos de aire.

o Los huesos, las articulaciones y los órganos macizos como el hígado suenan sólidos.

o El abdomen suena como un órgano hueco lleno de aire,

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