Historia Clinica

TELEFONO: 57528429

NACIONALIDAD: Mexicana

RELIGION: Católica

ESCOLARIDAD: Licenciatura

OCUPACIÓN: Arquitecta

GRUPO SANGUINEO: AB positivo

N° DE AFILIACION: 30967201986

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

FECHA DE ELABORACION: 21 de Agosto de 2013

NOMBRE DE QUIEN LA ELABORO: Villeda Barrera Diana

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.

Madre, viva, HAS controlada

Abuelo paterno, vivo, Diabetes mellitus controlada

Abuelo materno, finado a los 72 años de edad, de infarto al miocardio.

Abuela materna viva, HAS controlada

Resto interrogado y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Vivienda. Vive en casa propia, habitan en ella 5 personas, está hecha de concreto, cuenta con 6 recamaras, la casa es fría, niega tener alfombras o tapetes. La casa cuenta con todos los servicios, drenaje, luz, agua potable. El aseo de la vivienda se hace diariamente, tiene 10 pájaros, 3 cotorros que se encuentran dentro de la casa, tiene rosales y un árbol de ciruelas.

Hábitos Alimenticios. Come 3 veces al día. Pan 2/7, Huevo 3/7, Verduras 7/7, Fruta: 7/7, Leche: 7/7, Cereales: 3/7, Carnes rojas: 2-3/7, Pollo: 2-3/7, Pescado: 1/7, Embutidos: 2/7, Agua: 7/7 (1-2 lts)

Hábitos higiénicos, el baño lo toma diariamente, se lava 2 veces al día los dientes, se lava las manos antes de después de ir al baño, la ropa de cama se cambia y lava cada semana, la basura se separa y deposita en un bote con bolsa, pasa diario el camión recolector de la basura.

Hábitos de Sueño. Duerme 6 horas por la noche, de 12 pm a 6 am.

Inmunizaciones: Refiere tener el esquema de vacunación completo, muestra cartilla. Cuenta con Sarampión y rubeola 3 dosis la última aplicada hace 1 año, Td aplicada hace 2 meses, Hepatitis ultima dosis hace 2 años.

ANTECENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Infectocontagiosos: Padece varicela a los 5 años de edad, Paperas a los 14 años se trató con medicamentos y evolucionó satisfactoriamente.

Traumatismos: Fractura de muñeca izquierda hace 3 años.

Toxicomanías: Refiere tabaquismo por 13 años, fumando 3 cigarros al día.

Alérgicos, Transfusionales, Quirúrgicos, interrogados y negados.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Telarca: 12 años, Pubarca: 12, Menarca: 14 años, Ritmo irregular, Hipermenorreica, IVS: 28 años, Número de parejas sexuales: 2, FUM: amenorrea tipo 2, G1, estudios de dx CaCu y CaMa realizados hace 6 meses refiriendo resultados normales.

G1 actual, inicia control prenatal a las 6 semanas, consultas 12 aprox, ingesta de ácido fólico y hierro, refiere hospitalización hace 12 días por Dx de Incompetencia ístmico cervical por medio particular, refiere que hace 9 días se le realiza especuloscopia y se encuentra flujo transvaginal moderado, blanco grumoso, no fétido.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Acudió a su Hospital General de Zona a consulta externa refiriendo Dx de incompetencia ístmico cervical en USG particular 30.07.13, es derivada a UMAE HGO3, se inician inductores de madurez pulmonar y vigilancia obstétrica, actualmente se refiere asintomática, sin dolor obstétrico, niega perdidas transvaginales, refiere movimientos fetales normales, se mantiene en reposo absoluto, tratamiento actual con nitrofurantoina, ayer cumplió 10 días con nistatina por lo que se suspende.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso: Interrogado y negado

Sistema Respiratorio: Interrogado y negado

Sistema Digestivo: Interrogado y negado

Sistema Urinario: Interrogado y negado

Sistema Genital: Interrogado y negado

Sistema Hematopoyético: Interrogado

...