Historia Clinica

Historia Clínica

I. Identificación

Nombre: REFR

Sexo: Femenino

Lugar de Nacimiento: La Paz

Edad: 25 años

Procedencia: La paciente vive en su casa.

Estado Civil: Soltera

Instrucción Educativa: Secundaria y según menciona Secretariado Ejecutivo.

Idioma que habla: La paciente indica que solo tiene conocimiento del idioma español.

Ocupación Actual: Desocupada, aparentemente ayuda a los quehaceres de su casa a su mama.

Religión: Ninguna pero a veces menciona que es Cristiana Adventista igual que la religión de los padres.

Raza: Mestiza

Persona(s) encargada(s) del paciente: Sus padres

Dirección del paciente: Calle Gral. Córdoba Zona Villa Victoria

Modo de Internación: La paciente fue llevada acompañada por su madre de emergencia.

Internaciones Anteriores: Según referencia del paciente es la primera vez que es internada en ese lugar, anteriormente fue llevada al hospital por sentirse mal, pero no a ese lugar.

II. Fecha y Hora de internación

La paciente indica que fue internada el día lunes 3 de mayo de 2010 por la mañana alrededor de las 10:00 am. a 12:00 pm. Pero no se pudo confirmar dicha información.

III. Fecha y Hora de Historia Clínica

La historia clínica se realizó en 3 sesiones:

Martes 4 de Mayo de 2010 a Hrs. 11:00 am.

Miércoles 5 de Mayo de 2010 a Hrs. 10:30 am

Viernes 7 de Mayo de 2010 a Hrs. 12:00 pm

IV. Fuentes de Información

Se tuvo una fuente de información irregular, deficiente, y poco confiable en algunos puntos, no se pudo contactar con la persona a cargo de la paciente que es su madre para corroborar algunos datos como la identificación de la paciente ni de su motivo de internación ya que no recibe visitas frecuentes de ella u otra persona que se haga cargo, solo los fines de semana y los examinadores no pudieron concretar los mismos horarios para asistir el fin de semana.

V. Motivo de Internación

La paciente viene de su casa. En una primera ocasión la paciente refiere (5/05/10): “mi hermano me trajo porque me querían matar, mi vida corría peligro, aquí es más seguro”.

La segunda ocasión la paciente dice (6/05/10): “mi mamá me trajo, no me acuerdo por qué y no me quiero acordar”

Una tercera ocasión la paciente refiere (7/05/10): “mi mamá me trajo por que se molestó con migo porque yo no podía dormir”.

VI. Historia de la enfermedad actual

No se pudo averiguar la fecha de inicio de la enfermedad ni la forma de inicio, esto debido a que según la paciente su desarrollo desde niña fue normal y no tiene recuerdos si pasó algo para que ella se sienta mal. Por otra parte la paciente refiere que pasaron varios días antes que se interne que ella no podía dormir, que no tenía sueño y solo se quedaba sentada en su cama.

Se asustó mucho porque piensa que se está por iniciar una guerra entre Bolivia y los Estados Unidos, por que el presidente Evo Morales se está equivocando, luego comenzó a repetir:”¿por qué matar a tantos por una cabeza?”, también dijo que su vida corría peligro.

Que la llevaron al hospital porque ahí es más seguro, además dijo que “alguien” le decía que debía irse a la Argentina porque en Bolivia podía morir , que ese alguien solo lo podía ver y escuchar ella y una chica llamada Verónica que se tenía que casar con la República de Francia.

En otra sesión menciona que tenía una pareja un muchacho de su colegio que quería llevarla a Argentina para trabajar y para que vivieran juntos, pero ella no quiso irse para no dejar a su mama.

Entre las sesiones también mencionaba que ella se sentía bien que quería irse, que no quería hablar de porque estaba en ese lugar pero recordó la fecha en la que se encontraba y sus respuestas tomaron un rumbo más claro y lucido en ese momento.

La paciente también comentó que aproximadamente cuando ella tenía 10 años sufrió un golpe en la cabeza (no recuerda donde específicamente) que por esto se puso “mal de la cabeza” y comenzó a tomar medicamentos (no recuerda cuales tampoco ni si fue hospitalizada anteriormente por estos síntomas, signos o enfermedad).

Actualmente su tratamiento según indica son 3 pastillas, la paciente recuerda el nombre de 2: Diazepan y Carbamazepina.

En su evolución actual de la enfermedad según la paciente está mejorando, sin embargo, el primer día se encontraba en un estado psicótico y a pesar de que el segundo día de la entrevista parecía mejor, más ubicada en el tiempo, sin embargo, el tercer día pareció retroceder y volver a un estado psicótico.

El estado actual de la paciente se ve algo descuidada en su aspecto físico, sobre todo al inicio se mostró bastante ansiosa y evasiva, a pesar de que fue mejorando, de todos modos continuó ansiosa, dando historias diferentes en cada sesión, olvidando los nombres de los entrevistadores, pero no así los dibujos realizados en cada sesión.

VII. Historia Familiar

No menciona el nombre del padre de la paciente tampoco conoce la edad que según ella es de más de 50 años, tiene una ocupación como enfermero en el Hospital Obrero, es de carácter reservado, su relación del padre con la hija es distanciada menciona que no lo hace renegar.

Por otra parte la madre de una edad aproximada de 50 años (tampoco recuerda su edad), desocupada pero que realiza trabajos en la cocina. Parece más activa, interesada, pero no da una información muy clara. Parece que su relación con la paciente es de miedo ya que también dijo que no la hace renegar

No menciona gente importante en su infancia, exceptuando su hermana.

Elizabeth, 28 años, se llevaba muy bien con ella, ahora vive en Santa cruz Guido, 26 años, estuvo internado por problemas psiquiátricos. Ella es la tercera Finalmente Diego de 23 años que se lleva mejor con su hermano Guido

Comenta que su hermano estuvo internado en el psiquiátrico por que no podía dormir.

Los padres no son divorciados y su hermana vive en Santa Cruz, Su hermano menor vive aparte pero en la misma casa.

VIII. Historia Personal

De acuerdo al relato de la paciente no tiene conocimiento de cómo fue el embarazo de su madre cuando ella nació, menciona que su niñez fue normal, no sufrió de pérdidas que le hayan podido ocasionar algún trauma o problema, ni el fallecimientos de personas cercanas a ella.

Según el relato vivió en varias zonas de la ciudad de La Paz, entre las que menciona la Av. Buenos Aires y donde actualmente resido que es Villa Victoria, ella no menciona que tal hecho le haya molestado o reaccione de alguna manera o forma

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