Historia Clinica

TAMIZAJE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara(*)

INTRODUCCIÓN

Tamizar o cribar significa “colar”, en medicina podría definirse como “procedimiento mediante el cual de una población aparentemente sana, se extraen aquellos individuos que requieren una evaluación adicional”, al efectuar ese procedimiento debe definirse qué, cómo, cuándo y a quien tamizar. Rápidamente contestaremos la dos últimas, ¿a quién se debe tamizar? A poblaciones aparentemente sanas, es decir que en pediatría es un procedimiento que regularmente debe aplicarse en el control del crecimiento y desarrollo, no es un examen físico, por otro lado la pregunta ¿cuándo tamizar? El tiempo óptimo para hacerlo es cuando las entidades o condiciones a tamizar no son clínicamente evidentes, esto garantiza un mejor pronóstico.

Tanto las condiciones o entidades a tamizar (¿el qué), como los procedimientos (¿el cómo?), deben cumplir ciertos criterios, éstos son

Criterios que deben cumplir las condiciones a tamizar:

1. El diagnóstico temprano mejora el resultado.

2. El tiempo de tamizaje debe ser el óptimo.

3. Ser relativamente prevalentes

4. Debe ser tratable o controlable

5. El diagnóstico definitivo debe ser posible.

6. Ser graves o potencialmente graves.

Criterios que deben cumplir los procedimientos tamizadores:

1. Deben ser válidos (procedimientos “probados”)

2. Ser de fácil aplicación.

3. Ser aceptado por las partes.

4. Carecer de daño o efectos colaterales.

5. Deben existir posibilidades de seguimiento.

6. Tener un costo razonable.

A continuación una serie de condiciones y sus respectivos procedimiento que llenan esos criterios para la población guatemalteca.

1. ANEMIA

En nuestro ámbito la anemia sigue siendo un problema en la infancia, principalmente en niños y adolescentes mujeres. Los siguientes son factores de riesgo para padecer anemia:

• Condiciones socioeconómicas bajas.

• Consumo de leche de vaca antes de los 6 meses.

• Consumo de fórmulas no enriquecidas con hierro.

• Bajo peso al nacer (Deben suplementarse con hierro a partir de los 2 meses de vida).

Una anemia no tratada provocará cambios no hematológicos como fatiga, apatía, falla en el crecimiento y desarrollo y disminución a la resistencia a infecciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La hemoglobina o hematocrito debe medirse una vez durante los siguien¬tes periodos de la vida:

Entre los 6-9 meses; 1-5 años; entre los 5-12 años y entre los 14 y 20 años.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE ANEMIA:

• La Hb o Ht puede realizarse por dos métodos: La venopuntura o el microhematocrito; este último es más fácil pero es menos sensible que el primero.

• No debe realizarse si el niño ha experimentado fiebre o infección en las 2-3 semanas prece¬dentes.

2. PRESION ARTERIAL:

Se define como hipertensión arterial a la elevación persistente de la presión arriba del 95º percentil para sexo y edad. Este es un proceso identificable, la detección temprana de niños con hipertensión arterial hace posible detener el proceso que provoca la hipertensión y el desarro¬llo de complicaciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La presión arterial debe medirse anualmente a partir de los 3 años; ha¬cerlo anualmente entre los 3-6 años y cada 2 años por arriba de estas edades.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL:

• El paciente no debe haber fumado o ingerido cafeína (incluyendo re¬frescos de cola) 30 mi¬nutos antes de la medición. Esto es importante principalmente en adolescentes.

• Debe realizarse la medición en un lugar tranquilo, con el niño sentado cómodamente, el brazo derecho debe estar completamente descubierto y a la altura del corazón.

• El “manguito” del esfigmomanómetro debe cubrir el 80-100% del brazo. Uno muy pequeño puede dar lecturas falsas elevadas y lo contrario sucede si se hace con un muy grande.

• La campana del estetoscopio debe colocarse suavemente sobre la arteria braquial, NUNCA por debajo dea l “manguito”; presiones sobre la campa¬na alteran la lectura. Al inflar el “manguito” debe hacerlo 20 mmHg por arriba del punto donde el pulso ya no es percepti¬ble.

• Para futuras mediciones es conveniente documentar la posición, el man¬guito utilizado así como su tamaño.

• Presiones entre el 90-94 percentil deben considerarse como normal alta y elevadas por arriba del 95º percentil. RANGOS: (Niños) >95º pero por abajo de 90 mmHg: Leve. 91-100 mmHg Moderada y >100 mmHg Seve¬ra.

• Las lecturas elevadas deben hacerse por lo menos en dos ocasiones diferentes.

3. CONTROL DE CRECIMIENTO FISICO:

El control del crecimiento físico en infantes y niños es de utilidad para identificar condiciones como retardo en el crecimiento, desnutrición y obesidad. La medición de la circunferencia craneana puede identificar desarrollo anormal del cerebro (microcefalia e hidrocefalia).

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

Peso, talla y circunferencia craneana debe ser medida (como mínimo) al nacimiento, a las 2-4 semanas y 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15,18 y 24 meses de edad. Peso y Talla deben medirse a los 3,4 y 5 años de edad; luego de esto hacerlo cada 2 años entre los 6-20 años de edad.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DEL CRECIMIENTO FISICO:

• Para que la medición sea exacta en niños pequeños es útil contar con asistencia, por otro lado en niños muy pequeños o poco colaboradores debe hacerse más de una medición para estar seguro de la misma.

• Preferentemente la medición de la talla debe hacerse sobre una super¬ficie firme o con un infantómetro, en menores de 2 años se medirá la longitud con el niño acostado y sin zapa¬tos. Igualmente a partir de los 2-3 años debe medirse con el niño de pie y descalzo o con calcetines, si no se cuenta con cartabón, mediciones exactas pueden obtenerse con un “me¬tro” pegado a la pared.

• Debe asegurarse que la balanza esté calibrada antes de efectuar la me¬dición de peso. Debe medirse únicamente con un pañal seco o preferen¬temente sin él. Las mismas condiciones de medición deben prevalecer en la siguiente visita.

• Los resultados obtenidos deben cotejarse con estándares, en Guatemala el más conocido son las tablas del CDC 2000 (NCHS -siglas en in¬glés del National Center of Health Sta¬tistics-. Existen mu¬chas tablas para este propósito.

• Durante el primer año de vida se puede calcular el 5º y 95º percentil de la circunferencia craneana por una fórmula desarrollada por Dine et al en 1981: 0.5 x talla+9.5 cm ±2.5 cm.

4. AUDICION:

Los impedimentos auditivos ocurren en aproximadamente 1-2% de infantes y niños; casi la mitad de ellos son congénitos o adquiridos durante la infancia. Las perdidas severas de la audición se observan en 1 por cada 750 nacidos vivos. Hasta 5% de los niños en los servicios de intensivo neonatal tienen evidencia de pérdida de la audición. La pérdida temporal de la audición es común en niños de edad escolar, principalmente causada por otitis media con efu¬sión.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La audiometría de tono puro debe realizarse a los 4, 5, 12 y 18 años de edad. Evaluaciones fuera de estas edades pueden realizarse si son nece¬sarias.

NIÑOS DE ALTO RIESGO:

1. Neonatos (0-28 días) con uno o más criterios de riesgo deben tener un tamizaje audio¬lógi-co, preferentemente antes de egre¬sar, pero en todo caso no más tarde de los 3 meses de edad. En este caso deben realizarse potenciales evocados.

2. Historia familiar de perdida de audición, bajo peso al nacer (<1,500 g), presencia de síndro¬mes conocidos que presentan sordera sensoroneural, síndromes craneo¬faciales, toxoplasmo¬sis, sífilis, rubéola, citomegalovirus o herpes. Meningitis bac¬teriana, hiperbi-lirribinemia que requie¬ra exanguinotransfu¬sión, Criterios de riesgo neonatal: utilización de medicamentos ototóxicos por más de 5 días. utili¬zación de diuréticos de asa conjun-tamente con aminoglucósidos, asfixia perina¬tal, hipoto¬nía de más de 2 horas, ventilación mecánica o hemorragia in¬tracranea¬na.

3. Niños menores de 2 años que presenten uno o más de los si¬guientes factores de riesgo debe tamizárseles la audición in¬mediatamente como sea posible, pero en ningún caso más de 3 meses después que se le haya identificado como de riesgo.

4. Hermano de niño con trastornos del lenguaje, retardo en el desarrollo o pérdida de la audi-ción, utilización de medicamen¬tos ototóxicos por más de 5 días. utili¬zación de diu¬réticos de asa conjuntamente con aminoglucósidos, medicamentos ototóxi¬co por más de 5 días, presencia de factores de riesgo neonata¬les.

5. Además en niños con otitis media a repetición con efusión. La audiometría de tono

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