Historia Clinica

Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación

Nombre: MKTV

Registro 816362-4

Sexo: Masculino Edad: 37

Ocupación: Chofer

Motivo de Consulta: Dolor abdominal

Antecedentes Personales Patológicos

Niega enfermedades crónico degenerativas, niega diabetes mellitus, niega hipertensión arterial, fracturas negadas, quirúrgicos negados. Sedentarismo.

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcoholismo: Negado

Tabaquismo: Tabaquismo positivo desde los 16 años a base de 5 cigarros al día con un índice tabáquico de 4, suspendido hace 1 año

Drogas: Negado

Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo

Enfermedades que padece: Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 12 anos controlada con antidiabéticos orales.

Madre: Viva

Sin enfermedades

Hermanos: 1 Vivo

Sin enfermedades

PEEA

Paciente masculino de 37 años de edad con antecedentes familiares de DM II por parte de su padre; sin antecedentes personales patológicos. Refiere tabaquismo desde hace 21 años aproximadamente 5 cigarrillos diarios, niega alcoholismo así como uso de drogas. Comienza su padecimiento actual hace 20 días, presentando astenia, adinamia, poliuria y polidipsia decidiendo no acudir a algún servicio médico. En los siguientes 10 días se agrega a su sintomatología hiporexia, nausea, vomito y dolor abdominal en mesogastrio tipo punzante constante sin irradiación que no mejora con ninguna posición o maniobra, escala de dolor 8/10, por lo que decide acudir al servicio de urgencias de este hospital. Al ingreso sus signos vitales son presión arterial, 100/60 mm Hg, FR 28/min, FC 120/min. Temperatura 38.4°C y la gasometría arterial reporto pH 7.47, pCO2 33, pO2 62, HCO3 17, lactato 1.4. Se procedió a la corrección de la deshidratación y de la hiperglucemia

I.P.A.S.

Neurológico: Refiere somnolencia, con mareo.

Cardiaco: Taquicardia.

Pulmonar: Tos sin disnea, odinofagia.

Renal: Interrogado y negado.

Extremidades: Refiere paresias, parestesias, en miembros pélvicos.

Gastrointestinal: Refiere nausea y vomito.

Hematoinfeccioso: Interrogado y negado.

Endocrinológico: Refiere pérdida de peso de más 7 kilogramos de peso desde el inicio de su padecimiento.

Signos Vitales

T.A.: 137/86

F.C.: 86

F. R.: 20 rpm

Temperatura: 37

Peso:

Talla:

IMC:

Paciente masculino, con edad de acuerdo a la cronológica. Sin palidez de tegumentos, mucosas con deshidratación leve.

Cabeza y Cuello: Normocéfalo, pabellón auricular

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