Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. Anamnesis:

 Datos de filiación:

Nombre : F.T.V

Edad : 17 años

Sexo : Femenino

Fecha de nacimiento : 15 de Mayo de 1995

Lugar de nacimiento : Lima – Perú

Numero de hermanos : 1

Lugar de hermanos : Primero

Instrucción : Secundaria completa

Ocupación : Estudiante

Estado civil : Soltera

Condición socioeconómica : Normal – promedio

Entrevistador : Liz Rocío Barreda Barreda

 Motivo de consulta

La paciente refiere que se siente un poco triste, cansada, que al realizar sus actividades cotidianas no las realiza con la misma actitud y motivación de antes, considera que se siente así desde que terminó una relación de pareja, expresa que fue el punto de quiebre de su estado de aparente normalidad.

 Historia Personal:

La evaluada indica que su madre la tuvo cuando tenía 23 años y su padre 28 años, creció criada por su abuela materna quien la engreía hasta cierto grado no exagerando, manifiesta que con su padre no lleva una relación tan cercana ya que se tuvo que partir a Italia por motivos de trabajo cuando ella tenía 6 años de edad, considera que de niña era tranquila, pero un poco traviesa, empezó a hablar cuando tenía 1 año y a caminar al año y medio; a los 6 años se enfermó de asma y posteriormente de bronquios sin embargo se curó a los 10 años, evitaba comer golosinas y de no agitarse demasiado; era un poco ansiosa se succionaba en dedo y lloraba antes de entrar a clases de inicial, tartamudeaba un poco, en su primaria y secundaria era sociable pero no tenía muchos amigos, posee un manejo de las áreas de letras que las de números. Actualmente lleva una educación pre-universitaria, señala que estaba preparada para las etapas de desarrollo y descubrimiento de su cuerpo, respecto a sus intereses le gusta leer, escuchar música, indica que a los 15 años mantuvo una relación con un amigo de 17 años por 1 año y medio, inicio su primera experiencia sexual a los 16 años la relación fue placentera pero terminaron por distanciamiento debido a los estudios que cursaban, pero conservan una buena amistad, sin embargo la ruptura la ha llevado a sentirse triste, considera que algunas actividades ya no le llaman el mismo interés que antes, su estado de ánimo se ha visto un poco afectado.

 EDUCACIÓN

Paciente refiere: “Estudié mi primaria y secundaria en el colegio Sinchi Roca, era una alumna dedicada mantenía promedios alto, sin embargo no me gustaba levantarme temprano. Era sociable, pero no me interesaba hacer tantas amistades, siempre he preferido los curso de letras que los números, actualmente estoy llevando una educación pre universitaria.

 DESARROLLO INFANTIL

Paciente refiere: “Nací por cesaría, cuando tenía 1 año empecé a caminar, cuando tenía 6 años me enferme de asma, posteriormente bronquios y me cure a los 10, sin embargo tenía que cuidar mi alimentación no comía golosinas, también evitaba agitarme demasiado; no tenía muchos amigos, tartamudeaba un poco porque me daba vergüenza hablar ante varias personas, no me dejaban tener mascotas por mis alergias.”.

 ADOLESCENCIA

Paciente refiere: “Casi un año y aun no ingreso a la universidad, pero ingresar no es un sueño para mí, es una meta que me eh trazado y la voy a cumplir, para demostrarle a mis padres que yo sí puedo lograr lo que me propongo .Recuerdo que no era tan aplicada en clases, pero tampoco era de esas personas que no les interesa nada, no estudiaba mucho para algunas prácticas o exámenes pero siempre salía bien solo en química y física que no me gustaba tanto. Salía con mis amigos de colegio siempre que había una reunión, fiesta, cumpleaños, salíamos a caminar un rato y a veces conversábamos en una vereda o parque de la calle, las únicas preocupaciones que teníamos eran las de no jalar los cursos y que no nos suspendan o citen a nuestros padres por algún problema en el colegio, con los profesores. Nosotros siempre recordábamos los momentos graciosos que pasábamos en el colegio, ahora ya no hago muchas de esas cosas que se ven tan divertidas para mí, como que también al madurar un poco ya no te da tantas ganas de hacer esas payasadas que hacia cuando estabas en el colegio, pero si me gustaría volver a repetir esos años felices que pase junto a mis amigos.

 HÁBITOS E INTERESES

Paciente refiere: “Me gusta dibujar, escuchar música, leer, también navegar por internet, me gusta conversar recordando anécdotas pasadas, me gusta tomar café, considero que el pueblo tiene el gobierno que se merece, creo en una fuerza superior a nosotros capaz de forzar nuestro destino , pero nosotros tenemos el poder de cambiarlo a nuestro criterio.”

 SEXUALIDAD

Paciente refiere: “Tenía mi enamorado hasta hace un tiempo atrás, con el cual tuve mi primera experiencia sexual, pero terminamos porque nos distanciamos por motivos de estudios, si estaba preparada para los cambios corporales que se producen con la edad.

 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Paciente refiere: “He sufrido de asma, bronquios en la infancia, posteriormente ninguna enfermedad grave o preocupante más que gripes comunes y resfriados.”

 CAMBIOS DE RESIDENCIA

Paciente refiere: “Cuando tenía 7 años me mude hacia la casa de mi padre en otro distrito que queda en los olivos, vivía en la casa de mis abuelos maternos, nos mudamos por motivos de comodidad, al ser pequeña no recuerdo muy bien como afecto mi vida ese cambio, pero no recuerdo haberlo tomado a mal.”

 SUEÑOS

Paciente refiere: “Antes le temía a la oscuridad y a las películas de terror hasta que comprendí que cada monstruo es una idea gráfica, hace poco dormía bien, ahora no duermo bien, a veces me despierto muy temprano de lo habitual o no puedo dormir por las noches, se debe porque siempre recuerdo a mi enamorado, los hermosos momentos juntos, cada sitio que íbamos es ahora tan especial para mí que cuando voy a esos mismos lugares lo recuerdo...”

 HISTORIA FAMILIAR:

• Su madre se llama Clarisa, tiene 47 años, la relación con su madre es buena, aunque considera que antes eran más afectivas las dos, su madre no le apoya en la decisión de presentarse y seguir la carrera de diseño gráfico empresarial.

• Su padre se llama Arturo, tiene 52 años, la relación con su padre es distante ya que al estar distanciados por

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