HISTORIA CLINICA
Enviado por DALISA • 9 de Diciembre de 2013 • 429 Palabras (2 Páginas) • 285 Visitas
PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL
OBLIGATORIA
MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
HTA SI NO …………………………………………………………………………………
TBC SI NO …………………………………………………………………………………
Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:.............................................................................................................................................................................
Tabaco:..............................................................................................................................................................................
Drogas:..............................................................................................................................................................................
Infusiones..........................................................................................................................................................................
2) Fisiológicos:
Alimentación:....................................................................................................................................................................
Dipsia:...............................................................................................................................................................................
Diuresis:............................................................................................................................................................................
Catarsis:............................................................................................................................................................................
Somnia:.............................................................................................................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................
3) Patológicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT SI NO …………………………………………………………………………………
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