Historia Clinica

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA HISTORIA CLÍNICA

“H I S T O R I A C L I N I C A”

Expediente ____________

Ficha de identificación.

Nombre, sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, lugar de procedencia, domicilio, teléfono, responsable, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración.

DOMINGUEZ GARCIA ELOISA. Femenino 52 años, casada, secundaria, ama de casa, católica, nacida en Chignahuapan Puebla, valle del Don Ecatepec, 50 55555, hijo, Antonio Lozada García, Directo, 12/08/12

ANTECEDENTES

A) Heredo familiares; abuelos, padres, hermanos, cónyuge, hijos, convivientes, investigar estado de salud o la causa de muerte, enfermedades actuales, hereditarias, transmisibles o alérgicas, lugar entre los hermanos.

Abuelo paterno finado de 78 años, padecía litiasis renal; abuela paterna finada de 72 años, niega patologías de relevancia; Abuelo materno finado de 78 años, niega patologías de relevancia; Abuela materna finada de 68 años por Hepatitis B; Padre finado a los 42 años por litiasis renal; Madre de 68 años, niega patologías de relevancia.

B) Personales no patológicos; hábitos de habitación, alimentación, higiene, esquema inmunológico, actividades laborales, deportivas, toxicomanías.

Habita en casa propia, cuenta con 4 habitaciones, la habitan 6 personas, cuenta con sala, cocina y comedor, con 2 baños, cuenta con todos los servicios, bien iluminada y ventilada. Alimentación: refiere 3 comidas al día; desayuno: cereal con leche y una gelatina; comida: sopa o arroz con carne pechuga empanizada y pure de papas, agua de frutas y 2 tortillas; cena: café con un pan y un poco de fruta. Refiere baño cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos frecuente y lavado de dientes dos veces al día. Ocupación ama de casa. Sin actividad física. Refiere cuadro de vacunación completo. Tabaquismo -, alcoholismo -.

C) personales patológicos; quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, alérgicos, inmunizaciones especiales, convivencia con animales, enfermedades más frecuentes y anteriores, enfermedades de la niñez.

Niega antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, transfucionales, convive con cuatro perros que están fuera de la casa, presenta cuadros diarreicos dos veces al año, varicela a los 12 años.

D) ginecoobstétricos: telarca, pubarca, menarca, ritmo, menorragia, sangrado menstrual, vsa, parejas sexuales, GPAC, fup, fua, fuc, embarazos, partos, abortos, cesárea, métodos anticonceptivos, DOC, menopausia, metrorragia.

Telarca a los 12años, pubarca 12años, menarca 11años, fum10/04/12, regular(30/7) flujo moderado, tono obscuro, olor suigeneris, presenta coágulos del tamaño de una moneda de 1peso sin cólicos ,con inicio de vida sexual activa a los 16 años, 4 parejas sexuales ,G:IV P:IV, A:O, C:0 fup: 2/03/93 fua:------ fuc:---- embarazo 2fisiologicos 1 altorriesgo aborto inducido, USA: Si, método anticonceptivo; condón y parche, DOC: NO.

Padecimiento actual: motivo de la visita, fecha de inicio, evolución, modalidades, tratamiento, interrogatorio directo, que atribuye la enfermedad.

Acude al servicio por presentar dolor abdominal de 4 días de evolución, referido en epigastrio, dolor de tipo ardoroso intenso que se agrava con la ingesta de lácteos e irritantes, irradiado hacia tórax, acompañado de emesis y náusea.

Síntomas generales: Refiere disminución de peso aproximadamente 2kg, hiporexia e hipertermia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A) Aparato respiratorio: Presenta obstrucción nasal bilateral, rinorrea hialina, abundante, sin olor característico, refiere estornudos muy frecuentes que se exacerban con el polvo, sin epistaxis, dolor faríngeo, en la pared posterior faríngea, ardoroso, con una intensidad en la escala de 4, aproximadamente 5hrs, 3 veces por semana, de 2 a 3 veces por año, sin irradiación, sin carraspera, sin disfonía ni afonía, sin vómica, sin hemoptisis, disnea de pequeños esfuerzos, sin cianosis, tos seca, sin expectoración,

B) Aparato cardiovascular: Refiere dolor precordial, disnea de pequeños esfuerzos, interrogada y negativa: hemoptisis, síncope, pre-síncope, epilepsia, fatiga, palpitaciones, dolor epigástrico, dolor torácico, encuclillamiento, edema.

C) Aparato digestivo: Interrogado y negativo: asialia, sialorrea, halitosis, dolor y sangrado de encías disfagia, odinofagia, regurgitación, rumiación, aerofagia, hipo, náuseas y vómitos, bruxismo, hematemesis, melena, rectorragia, disentería, evacuaciones diarreicas, meteorismo ni flatulencias, estreñimiento, pujo o tenesmo. Presenta pirosis, y eructos fisiológicos.

D) Aparato urinario: Refiere dolor renal unilateral derecho, dolor uretral, sin dolor de vejiga, hematuria total, sin piuria, orina Vogue III, olor fuerte, sin polaquiuria, con disuria, micción con esfuerzo, con estranguria, Interrogada y negativo: incontinencia urinaria, disminución del calibre y la fuerza del chorro, interrupción del mismo, poliuria, anuria, enuresis, con oliguria, sin secreciones uretrales.

F) Aparato genital femenino: Sin mastodinia, presenta síndrome premenstrual, no hay migraña menstrual, con eumenorrea, sin dolor en genital femenino, sin prurito, sin ardor, secreciones transvaginales hialinas, sin problemas vividos en la pubertad, aun no se encuentra en climaterio, sin síntomas de embarazo, sin dispareunia, sin vaginismo, sin secreciones mamarias, sin ardor ni prurito en las mamas.

G) Sistema músculo esquelético: No presenta dolor, ni deformación alguna, sin disfunción muscular, ligamentaria, articular u ósea.

H) Sistema endócrino: Sin variaciones de peso, sin sensibilidad a la temperatura, sin temblor, sin polifagia, ni polidipsia.

I) Sistema nervioso: Sin presencia de dolor neurítico, sin dolor plexual, ni funicular, ni radicular, ni talámico, ni psicógeno, sin disestesias, sin parestesias, sin convulsiones, sin parálisis, sin cefalea, sin insomnio, sin parasomnias, ni narcolepsia.

J) Sistema linfohemático: Sin presencia de linfedema, sin anemia, sin fatigabilidad, sin debilidad muscular, sin astenia, ni cefalea, ni vértigo, sin acufenos o falta de concentración, sin hemorragias, ni petequias, ni equimosis, no presenta lipotimia, sin sensibilidad a infecciones, ni dolor articular.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección general somatotipo, sexo aparente, estado de conciencia, orientación, cooperación, integridad y conformación, edad aparente,

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