Historia Clinica

Un hombre de 72 años consulta por un cuadro de tres semanas de duración de disnea y vómitos. Los vómitos eran explosivos y alimentarios. El día de la consulta despertó con restos de comida en sus narinas y tos persistente. Además, el paciente refiere dificultad progresiva para tragar líquidos y sólidos.

Durante los últimos dos años, el paciente cuenta haber tenido una pérdida de 22 kilos, disnea ocasional y constipación.

Como antecedentes, el paciente refiere padecer de reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fumar un paquete de cigarrillos al día por más de 50 años. Bebe alcohol, de forma social, pero sin abusar de él.

Al examen físico se aprecia un leve apremio respiratorio y mucosas secas. Su examen respiratorio evidencia un murmullo pulmonar disminuido, con leves sibilancias espiratorias. Al examinar abdomen, se constata un dolor moderado a la palpación en epigastrio.

Se realizó una esofagografía con bario y una tomografía computada (TAC) de tórax (Figuras 1 y 2)

Figura 1

Hassan D, Williams RH, Sharma S. An unusual case of Dysphagia. Am Fam Physician. 2012 feb 15;85(4):383–4.

Figura 2

Hassan D, Williams RH, Sharma S. An unusual case of Dysphagia. Am Fam Physician. 2012 feb 15;85(4):383–4.

Basándonos en la historia y el examen físico del paciente, además de los exámenes solicitados, ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A. Acalasia esofágica

B. Carcinoma esofágico

C. Espasmo esofágico

D. Estenosis péptica

E. Esclerodermia

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La respuesta correcta es A: Acalasia esofágica. La acalasia esofágica afecta 1 de cada 100.000 personas al año.1 Es una alteración motora del esófago inferior causado por la pérdida del plexo mientérico.2 Como consecuencia, el esfínter esofágico inferior no se relaja adecuadamente, lo que impide que la comida y bebida pase al estómago. La mayoría de las personas con esta condición son diagnosticadas entre los 25 y los 60 años. El síntoma más común es una dificultad progresiva para tragar. La regurgitación de comida no digerida es otro aspecto importante del diagnóstico y usualmente corresponde al síntoma inicial, pero raramente genera una neumonía aspirativa secundaria. Algunos pacientes pueden presentar pirosis, pérdida de peso, tos y/o dolor torácico.3

Una esofagografía con trago de bario que muestra un estrechamiento persistente de la unión gastroesofágica, generando una apariencia de “pico de ave” o “cola de ratón”, es característica de la acalasia esofágica. El TAC puede mostrar comúnmente niveles hidroaéreos en un esófago dilatado por sobre la zona estrechada. Al realizar una manometría esofágica se puede demostrar una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, una presión basal elevada del mismo esfínter y la ausencia de contracciones peristálticas en la porción torácica del esófago.

El tratamiento de la acalasia incluye medicamentos como los nitratos, anticolinérgicos y bloqueadores de canales de calcio, con el objetivo de reducir la presión del esfínter esofágico inferior. Inyecciones de botox también pueden producir parálisis temporal de los músculos del esfínter.4 Una dilatación neumática con balón o una miotomía quirúrgica pueden ser la respuesta en caso de que las terapias médicas sean inefectivas.5 El tratamiento precoz puede ayudar a prevenir complicaciones como perforaciones, mega-esófago, estenosis esofágica o cáncer. Todos los pacientes en tratamiento por acalasia deben tener controles posteriores con endoscopía, por el aumento de riesgo que tienen de presentar carcinoma escamoso y adenocarcinoma.6

El carcinoma esofágico se presenta generalmente en personas mayores. El síntoma más común es disfagia, seguido de baja de peso. La esofagografía con trago de bario puede detectar irregularidades mucosas. Si la sospecha clínica es alta y se evidencian irregularidades mucosas, la endoscopía es esencial para ver la lesión y biopsiarla.

Los pacientes con espasmos esofágicos difusos se presentan con disfagia intermitente y dolor torácico. La esofagografía con trago de bario y la manometría pueden demostrar contracciones difusas y descoordinadas del esófago, en forma de “sacacorcho”.

En los pacientes que padecen de estenosis péptica, la disfagia inicialmente incluye solo a los alimentos sólidos y luego progresa para incluir sólidos y líquidos (disfagia lógica). La estenosis péptica se asocia a pirosis; y si se realiza un test de pH generalmente es informado como positivo para reflujo de ácido gástrico. Existe un estrechamiento parejo del esófago distal, usualmente en la unión de los epitelios escamosos y columnares, evidenciable en la esofagografía con trago de bario.7

Las características más importantes de la esclerodermia son pirosis, reflujo y disfagia tanto para alimentos líquidos y sólidos.8 La manometría esofágica y la esofagografía con trago de bario demuestran disminución de la motilidad del esófago distal, con el esfínter esofágico inferior abierto. Además, se caracteriza por tener compromiso multiorgánico con un panel de anticuerpos positivos.

CASO CLINICO 2: ACALASIA

Motivo de consulta:

Mujer de 43 años de edad que acude a consulta remitida por su médico de atención primaria por presentar desde hace unas 3 semanas un cuadro de disfagia y regurgitación.

Antecedentes personales:

* No RAM conocidas

* Historia obstétrica: G2 A0 P2

* No HTA, No DM, No dislipemias.

* No otras enfermedades de interés.

* No habito tabáquico ni enólico.

* Intervenciones quirúrgicas: Amigdalectoma (a los 12 años), Apendicectomia (a los 16 años).

* No toma ningún tipo de tratamiento habitualmente.

Enfermedad actual:

La paciente refiere episodios de disfagia intermitente desde hace aproximadamente 2 años que se han ido agudizando en las últimas 3 semanas. Comenta que se produce sobretodo con los alimentos sólidos, sin relacionarlo con un tipo concreto de alimento, y no tanto así con los líquidos. No relaciona con periodos de mayor nerviosismo o estrés en su vida habitual.

Comenta que en ocasiones aparece un dolor torácico más o menos localizado según la paciente y que en ocasiones sobre todo cuando es más intenso puede llegar a irradiarse a cuello. El dolor dura unos minutos aunque en ocasiones puede alargarse hasta una hora, incluso persistir una pequeña molestia durante todo el día.

El cuadro descrito se acompaña frecuentemente de regurgitación sobre todo si la paciente adquiere una posición en decúbito al poco de haber

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