Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA N°1

DATOS DE FILIACION

Nombre: ANDRES JAME BARRE

Edad: 84 AÑOS

Sexo: MASCULINO

Estado civil: CASADO

Hijos: 9

Lugar de residencia: CANOA (BAHIA DE CARAQUEZ)

Ocupación: JORNALERO

Fecha de admisión: 29/10/13.

MOTIVO DE CONSULTA

EDEMA GENERALIZADO Y ASTENIA

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Paciente de 84 años de edad que ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro de edema generalizado de 8 días de evolución al momento del interrogatorio y examinación se puede presentar en que dicho edema presenta fóvea; y rubicundez además el familiar refieres que posterior a esto, el edema se controló y ceso a los 3 días de ingresado.

Adema en paciente comenta que este cuadro se vio acompañado de astenia de intensidad moderada que aparecía al caminar aproximadamente tres metros o al realizar alguna actividad de medianos esfuerzos lo que le dificultaba realizar sus actividades de rutina, el paciente refiere que este síntoma disminuía al momento de reposar en un lapso de cinco a diez minutos. Asimismo refirió que antes de presentar el cuadro actual, el paciente presento cuadro gripal con tos productiva.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

HIPERTENSION ARTERIAL; HACE 5 AÑOS TRATADA. ( enalapril 10 mg 1 tableta diaria)

ANTECEDENTES PATOLOGIOS FAMILIARES

SE DESCONOCEN

HABITOS

FUMO: 1 CIGARRILLO DIARIO POR 7 AÑOS

ALCHOL: BEBIO DURANTE SU JUVENTUD.

No consumía ni drogas ni bebía café

EXAMEN GENERAL:

Paciente de biotipo morfológico leptosomico de facies pálidas que colabora al interrogatorio, cuya edad cronológica concuerda con su apariencia, descansa en decúbito supino y se encuentra orientado en tiempo y espacio.

VALORACION DE LOS SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardiaca: 100 POR MINUTO

Frecuencia Respiratoria: 15 POR MINUTO

Tensión Arterial: 130/60 mmHg

Temperatura: 37º

EXAMEN FISCO Y REGIONAL

CABEZA: Normocefalica

CARA: ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz, conjuntivas húmedas

BOCA: implantación dentaria de incisivos y molares, uso de placa dentaria. Mucosas húmedas, lengua normal

CUELLO: sin adenopatías

TORAX: hemitorax derecho hipo ventilación.

ABDOMEN: no depresible doloroso a la palpación profunda, en el hipocondrio y flanco derecho presencia de una masa palpable.

EXTREMIDADES: E. SUPERIORES; presencia de una vía en el tercio distal E. INFERIORES; sin patología aparente

EXAMANES COMPLEMENTARIOS.

HEMOGRAMA

GASOMETRIA

BACILOSCOPIA

BIOPSIA PULMONAR

HISTORIA CLINICA N°2

DATOS DE FILIACION

NOMBRES: RODRIGUEZ MANCILLO ODILIS SEGUNDO

EDAD: 57 AÑOS

SEXO: MASCULINO

HIJOS: NO TIENE

ESTADO CIVIL: CASADO

RESIDENCIA OCASIONAL: CHONE RES. HABITUAL: EL CARMEN

Ocupación: CHOFER

Fecha de Admisión: 04-09-2013

MOTIVO DE CONSULTA

DISNEA

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente de sexo masculino de 57 años de edad ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro disneico de pequeños esfuerzos desde hace 24 días de evolución, anterior al ingreso a esta casa de salud el paciente refiere haber estado ingresado en la hospital de Chone por 5 días y posterior a esto es transferido hasta esta unidad médica por complicaciones de la enfermedad, al momento de la evaluación el paciente comenta que el cuadro disneico se presentaba con mayor frecuencia al momento de realizar actividades físicas de gran intensidad , pero que la disnea era mucho mayor especialmente en las noches o al momento de dormir sin poder conciliar el sueño, esta disnea desaparecía o cesaba al momento en que cambia de posición o en sedestacion , y que se veía acompañada de tos no productiva de igual comienzo a la disnea.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DIABETES (30 AÑOS) CONTROLADA DESDE HACE 6 AÑOS, CIRROSIS (2 AÑOS) VARICES ESOFÁGICAS LIGADAS (1 AÑO) COLECISTECTOMÍA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE: CIRROSIS (+)

PADRE: DIABETES, CA PRÓSTATA, HIPOTIROIDISMO

HABITOS

ALCOHOL 30 AÑOS

EL PACIENTE REFIERE QUE NO FUMA NO CONSUME DROGAS Y NO BEBE CAFÉ.

EXAMEN GENERAL:

Paciente de biotipo morfológico pícnico de facies rubicundas, cuya edad cronológica concuerda con su apariencia, que colabora al interrogatorio, descansa en decúbito supino y se encuentra orientado en tiempo y espacio.

VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDIACA: 70 X MIN

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X MIN

PRESIÓN ARTERIAL: 120/70 mmHg

TEMPERATURA: 37°

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA: NORMOCEFALICA

CUELLO: SIN ADENOPATÍAS

TORAX: SIMÉTRICO CON PRESENCIA DE TORACOCENTISIS

C.P: ESTERTORES HÚMEDOS, DE BURBUJEO EN BASE DE PULMÓN IZQUIERDO

C.R: RÍTMICOS NORMOFONETICOS MITRAL Y TRICÚSPIDE, FOCO PULMONAR Y AÓRTICO AUMENTADO

ABDOMEN: GLOBOSO, CON PRESENCIA DE CONCAVIDAD INFERIOR A LA PERCUSIÓN POR PRESENCIA DE LÍQUIDO, MAS FLATOS

EXTREMIDADES: AMPUTACIÓN DE DEDO PULGAR DE PÍE IZQUIERDA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• HEMOGRAMA

DX PRESUNTIVO:

DERRAME PLEURAL

HISTORIA CLINICA N°3

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: Francisco Arauz

DIRECCIÓN: San Vicente

LUGAR DE NACIMIENTO: Pedernales

NACIONALIDAD: Ecuatoriana

RELIGIÓN: Católica

EDAD: 54 años

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

OCUPACIÓN: Guardia

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro disneico desde hace 11 días con varios años de evolución, paciente refiere que la disnea se intensifica con mayor intensidad durante la noche al adoptar la posición de decúbito dorsal, que cesa al momento de la sedestacion, además comenta que este cuadro esta acompañado de edema en miembros inferiores que no deja fóvea, y que a la hospitalización se le ha administrado medicación (aspirina y atenolol) hasta esperar los resultados de los análisis.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES

Tuberculosis desde hace 15 años, mal tratado

HTA: desde hace 1 año controlado con Atenolol

FAMILIARES

Hermana

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