Historia Clinica Gastro

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

1: DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Delia Maria Castro Figueroa

Paciente de 65 años de edad, sexo femenina, raza mestiza, religión católica, casada, ama de casa. Nació en la provincia de Pichincha. Con actual residencia en Quito, Sector Chimbacalle no refiere dirección exacta de su casa, teléfono 0988797443. Instrucción secundaria completa. Grupo sanguíneo O+ y lateralidad diestra.

2: MOTIVO DE CONSULTA

1. Tos

2. Dolor Epigástrico

3: ENFERMEDAD ACTUAL

1.-La paciente refiere que el dolor epigástrico como fecha aparente tiene hace 3 semanas como fecha real desde hace dos años, de intensidad 6/10 , sin ninguna causa aparente, el sitio del dolor es en el segmento epigástrico que se irradia hacia hipocondrio izquierdo, este dolor es tipo punzante y con carácter de quemadura, como síntomas acompañantes tiene nausea , vomito tipo acuoso sanguinolenta, en una cantidad de 400cc, tres veces al dia, estos malestares desaparecen después de la ingesta de alimentos refiriendo que después de un tiempo vuelve aparecer el dolor pero poco tiempo después desaparece sin que vuelva alimentarse, el horario del dolor es por lo general antes de cada horario de ingesta de alimentos (ayunas, almuerzo y cena) pero indicando que el dolor es más intenso en las horas de la mañana, la periodicidad del dolor es diaria y continua, el dolor calma cuando la paciente vomita, o cuando esta toma omeprazol o certal compuesto, el dolor no calma con ninguna posición del paciente la evolución del dolor a sido lento al inicio el dolor fue de carácter de quemazón pero actualmente a cambiado a tipo punzante, el estado actual del dolor es continuo y se ha ido intensificando los últimos días por lo cual acude a esta casa de salud.

2.- La paciente refiere Tos fuerte con expectoración con fecha aparente de 4 semanas y real de 4 meses. La tos ha ido evolucionando progresiva y con más fuerza en horas de la mañana. El paciente refiere que la causa aparente fue por una lluvia fuerte que la empapo por completo al realizar sus actividades cotidianas. El puto es de color blanquecino, es evacuado con mucha dificultad por lo menos 3 veces/día, cantidad 1cc, no tiene olor, no presenta pintas de sangre. La tos actualmente ha ido aumentando súbitamente y cada vez tiene mayor dificultad para evacuar la flema. No refiere haber ingerido ningún medicamento para la Tos. Como síntomas acompañante paciente presenta disnea de medianos esfuerzos (al caminar 2 a 3 cuadras)

4: REVISIÓN DE SISTEMAS

No presenta otros signos o síntomas ajenos a la molestia.

5: HISTORIA PASADA

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA-HÁBITOS

Paciente refiere comer tres veces al día con una cantidad equilibrada y constante, y con un balance nutricional adecuado. No ingiere alcohol ni tabaco actualmente pero a la edad de 20 años se dedicaba a beber 1000 cc de alcohol semanal .

No ingiere ningún tipo de sedantes o drogas ilícitas. Duerme 8 horas diarias con un sueño reconciliador y confortante.

En cuanto a la micción refiere orinar entre 500-600 cc, 2 veces al día y esta es transparente, amarilla, sin presencia de olor , ni de sedimento.

La deposición la realiza una vez por día, con una consistencia semisolida, de color oscura y sin restos alimenticios.

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA

No presenta alergias.

En su infancia a presentado faringoamigdalitis a repetición que ha ido cediendo en su pubertad.

Paciente refiere haber sido operado a los 21 años de la apéndice ( apendicetomía)

Fue diagnosticada de insufiencia cardiaca a los 57

6: HISTORIA FAMILIAR

Abuelo paterno: hipertenso.

Padre: hipertenso

Madre: diabética

7: HISTORIA SOCIAL

El paciente está casada y tiene 4 hijos. Las relaciones que presenta con el resto de familiares son buenas. Vive en un departamento propio con su esposo ya que todos sus hijos están casados y llegan a visitarle constantemente, su vivienda consta de todos los servicios básicos y tiene 1 gato como mascotas.

No refiere cuanto maneja mensualmente.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDIACA: 120 L/MIN

PULSO

El pulso arterial radial de ambos lados es irregular, con 120 l/min, una amplitud de ++, su arteria es elástica.

RESPIRACION

Su respiración es de 25/min , una amplitud conservada, de tipo abdominal

TEMPERATURA: 37°C

PRESION ARTERIAL: 125/78 mmHg

FASCIES: disneica.

PESO: 50 Kg TALLA: 1, 58 m

IMC: 20.08 ==== NORMAL

ESTADO DE NUTRICIÓN: El paciente se encuentra en un estado nutricional normal.

POSICIÓN: La paciente se encuentra acostada.

BIOTIPO MORFOLOGICO: atletica

ESTADO DE CONCIENCIA: El paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo y en espacio.

EXAMEN DE PIEL

COLOR: generalizado de la piel es trigueña. TEMPERATURA, HUMEDAD Y ESLASTICIDAD es conservada.

PELO: cantidad disminuida, con desprendimiento. UÑAS: presentan una forma, tamaño conservadas, de color rosado-pálido.

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

La cabeza es normocefálica.

FRENTE: es simétrica, con movimientos conservados en ambos lados.

CEJAS: poco pobladas

PÁRPADOS: presentan una posición adecuada, volumen conservado, Color trigeño. Presenta una movilidad conservada.

EXAMEN DE LOS OJOS

CONJUNTIVA: humedad conservada, y presenta una correcta lisura. GLOBO OCULAR: presenta una tensión conservada, con unos movimientos conservados y completos. ESCLERÓTICA: lisa, de color blanco y presenta una humedad conservada. CORNEA: presenta una convexidad conservada y presenta una buena lisura. IRIS: es de color negro se encuentre conservada. PUPILA: color negro, con una forma redondeada, un tamaño, forma y reflejos conservados. EXAMEN FUNCIONAL : Conservado

EXAMEN DE LA NARIZ

La nariz tiene una forma aguileña, no presenta desviaciones del tabique, la mucosa, se encuentra húmeda con inflamación leve y los cornetes se encuentran en buen estado sin ningún tipo de lesión. No presenta dolor a la palpación de los senos

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