Historia Clinica

HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

DATOS GENERALES

Nombre:___________________________________________________________

Edad: ________________Fecha de nacimiento:___________________________

Sexo: a) Masculino b) Femenino

Escolaridad:____________________Ocupacion:__________________________Domicilio: ______________________________ Teléfono: ___________________

MOTIVO DE CONSULTA

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Cuadro clínico (¿desde cuándo empezó el problema): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reacción del tutor ante el problema: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué esperas recibir al acudir a este servicio?

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DATOSFAMILIARES:

Nombre del padre: __________________________________________________

Edad: _________________Grado máximo de estudios: ____________________

Ocupación: ________________________________________________________

Nombre de la madre: ________________________________________________

Edad: _________________Grado máximo de estudios: ____________________

Ocupación: ________________________________________________________ Estado civil de los padres: ____________________________________________

¿Cuántos hermanos tiene? ___________________________________________

Nombre de los hermanos Ocupación Escolaridad

_____________________ _____________________ ____________________

_____________________ _____________________ ____________________

_____________________ _____________________ ____________________

_____________________ _____________________ ____________________

_____________________ _____________________ ____________________

Lugar que ocupa el paciente:__________________________________________

Otros familiares que viven en la misma casa:______________________________

¿Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia?

a) Si. b) No.

¿Cuál es su parentesco? ¿De qué adicción se trata?

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RELACIONES FAMILIARES:

¿Cómo es la relación con tus padres?___________________________________

Menciona lo que te gusta de tus padres: ________________________________

Menciona lo que te disgusta de tus padres: ______________________________

¿Cómo es la relación con tus hermanos? Explica por qué.______________________________________________________________

ANTECEDENTES

FACTORES PRENATALES

A) No. De embarazos________________________________

B) Embarazo

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