Historia Clinica

Ensayo de historia clínica de especialidades odontológicas

Introducción

La historia clínica es un documento legal que surge entre el conacto del medico y el pasiente en ella se recoje la información necesaria para la carrecta atención de los pacientes es un documento valido desde el ùnto de vista clínico y legal

La Historia clínica es un documento clave de la atención en salud, en nuestro caso referida a la atención en odontológica general y especialidades de Endodoncia, Periodoncia, Odontopediatría, Rehabilitación Oral y Ortodoncia, representa el documento básico del sistema de información del Programa de Odontología.

La Historia Clínica es un documento privado, confidencial, testimonio legal, de obligatorio diligenciamiento. Registro de la evolución de las condiciones orgánicas de las personas, indispensable para el ejercicio profesional de las Ciencias de la Salud.

La Historia Clínica se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud oral del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación odontólogo-paciente

DESARROLLO

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

• Secuencialidad: la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

• Racionalidad científica: de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley

• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

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