Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PACIENTE CON NEUMONIA

NOMBRE: JUAN ANTONIO MARTINES SALAS

EDAD: 54 años

GENERO: Masculino

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Albañil

ESCOLARIDAD: PRIMARIA

SEGURIDAD SOCIAL: No cuenta con ningún tipo de seguro

RELIGION: Católica

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Col. Valle Morelos Mpio. de Villacorzo Chiapas, 17 de marzo de 1959.

LUGAR DE PROCEDENCIA: Colonia Valle Morelos

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torácico, dificultad para respirar y tos con expectoración amarillenta.

ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c 8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, disnea y el dolor torácico.

DATOS PERSONALES FISIOLOGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Varicela en infancia, niega otras exantemáticas, hipertensión diagnosticada desde hace 7 años, Diabetes Mellitus de 7 años de evolución no tratada, de acuerdo a control médico. Fuma desde los 15 años 1 cajetilla al día, Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues, No sabe su tipo de sangre, no le han realizado ninguna cirugía y tampoco a recibido transfusión sanguínea.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Diabetes por parte de su madre e hipertenso y diabetes por parte del padre.

REVISION POR SISTEMAS:

Respiratorio: Disnea a medianos esfuerzos, Dolor torácico, Ligero edema en extremidades. Piel y anexos: no hay presencia de manchas, prurito ni llagas, cabeza (refiere presentar cefalea en ocasiones, no hay presencia de masas o tumoraciones), presenta nauseas y vómitos a consecuencia de las secreciones purulentas, endocrino tolera el frio y el calor tiene disminución del peso a causa de la falta de apetito, locomotor el paciente refiere cansanc

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io al realizar sus tarea diarias, refiere dolor en tórax que irradia cuello y cabeza causada por la tos frecuente, psiquiátrico no presenta alteración en el estado de conciencia presenta insomnio a consecuencia de los cuadros de tos que se le presentan en las noches.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consiente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, persona y espacio. En el examen físico se observa piel ...

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