Historia Clinica

Historia Clínica Dermatológica

1. FICHA CLINICA

• Nombre: David Cuba Pantoja

• Edad: 22 años.

• Sexo: Masculino.

• Estado Civil: Soltero.

• Lugar de origen: San Martin Texmelucan Puebla.

• Ocupación: estudiante.

• Tipo de interrogatorio: Directo.

• Religión: Protestante.

• Educación: licenciatura.

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Presión arterial de 140/80 sin tratamiento

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Tabaquismo (-) negado.

• Alcoholismo (-) negado.

• Adicciones (-) negadas.

• Alergias (-) negadas

4.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Abuelos paternos muertos desconoce la causa. Abuelo materno muerto por cirrosis hepática alcoholonutricional. Abuela materna muerta en coma diabético. Padre vivo con demencia senil y litiasis vesicular. Madre muerta en coma diabético. Un hermano vivo en aparente buen estado de salud. Esposa viva hipertensa. Cuatro hijos en aparente buen estado de salud.

4. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude por una infección fúngica de la uña con decoloración, engrosamiento y deformidad.

5.- EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

El paciente relata que inicio con un traumatismo mientras lavaba ropa a mano aproximadamente hace un año.

6.- SINTOMAS

Por lo general esta patología no produce síntomas, pero el paciente refiere que ha tenido ardor, comezón y en algunas ocasiones dolor leve.

7.- FACTORES DESENCADENANTES

Se inició con un traumatismo ya que el paciente no refiere haber tenido otro tipo de patologías como: enfermedades sistémicas, como la Diabetes, Enfermedades Vasculares y Neurológicas, Enfermedades que comprometen el sistema Inmunológico como el Sida, las Anemias, el Cáncer.

8 TRATAMIENTOS PREVIOS

El paciente refiere haber utilizado únicamente tratamientos tópicos con ketoconozol y bifonazol los cuales no tuvieron efecto deseado y por lo tanto el tratamiento se abandonó.

9.- Estudio completo del paciente

Laboratorio: cultivo pendiente.

4. TOPOGRAFIA

• Dermatosis que afecta piel cabelluda a partir de los límites de implantación del pelo por la cara anterior (frente); y posterior (región de la nuca) de la cabeza. Se extiende además hacia la cara posterior del tórax en su porción superior (interescapular) afectando la piel de una forma asimétrica. Además la lesión se encuentra en cara anterior del abdomen en zona supraumbilical. A la exploración miembro superior, inferior y área genital respetados. Dermatosis diseminada por la cantidad de piel afectada.

5. MORFOLOGIA

• Dermatosis polimorfa caracterizada por placas eritematoescamosas de bordes netos (arciformes). La descamación

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