Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO.

1.- FICHA CLÍNICA.

Nombre: Celsa Rodríguez Cedeño. Edad: 52 años.

Sexo: Femenino. Religión: Católica.

Estado civil: Casada. Ocupación: Ama de casa.

Lugar de nacimiento: Ameca, Jalisco.

Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.

Domicilio: Privada Antonio Ancona # 560, Colonia Constitución.

Teléfono: 3861 – 9784.

Familiar responsable: José Guadalupe Miramontes Rodríguez.

Parentesco: Hijo.

INTERROGATORIO DIRECTO.

2.- MOTIVO DE CONSULTA.

Debilidad muscular, dolor óseo, temperatura.

3.- EVOLUCION.

Paciente se presenta al servicio de urgencias en Septiembre de 2005, por presentar debilidad muscular en extremidades inferiores, la cual le imposibilitaba la marcha. Además le aparecieron lesiones eritematosas en piel. Recibió tratamiento, pero no sabe cual, mejorando los síntomas a las dos semanas.

Hace 5 días, se presenta con los mismos síntomas que han empeorado además de dolor óseo generalizado, lo cual le imposibilito sus labores diarias. Presentando temperatura de 40ºC con predominio vespertino, sin recibir tratamiento.

4.- ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES.

Refiere madre con DM y padre con cardiopatías.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Toxicomanías negadas, 1 pareja sexual de tipo heterosexual, iniciando a los 22 años, sin protección y hasta el último hijo hace 17 años, le practicaron OTV (oclusión tubovarica). Casa con piso de tierra, techo de lámina cuenta con agua, luz, gas, drenaje, 4 cuartos para 4 personas.

Tipo de sangre O +, con buena alimentación, solo refiere tener de la infancia la inmunización del sarampión.

Negado alergias.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Refiere de enfermedades de la infancia sarampión, varicela, parotiditis, 1 hospitalización previa a esta por mismo padecimiento en Septiembre de 2005. De cirugías refiere 4 cesáreas, negando transfusiones, fracturas, traumatismos, ni otras enfermedades.

Los medicamentos actuales son, prednisona, asatriopina y cloroquina.

• ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS.

Menarca a los 15 años, con ciclos regulares de 28 x 5, cantidad de sangrado variable, FUM a los 38 años, sin dismenorrea.

Iniciando vida sexual a los 22 años, con G: 6, P: 0, C: 4, A: 2. Método anticonceptivo desde hace 17 años (OTV), antes sin método.

Refiere hacerse el último papanicolaou hace 4 meses con resultados normales.

7.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

• RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR.

Refiere tos por el frío, dolor toráxico, palpitaciones, cianosis y edema en articulaciones.

• DIGESTIVO.

Menciona Tener mal aliento (a cobre por medicamento), glosodinia, anorexia, sed, regurgitación, disfagia, flatulencia, pujo, tenesmo y estreñimiento.

• ENDOCRINO.

Refiere perdida de peso (14 Kgs. En 1 mes), sudoración, temperatura, resequedad y engrosamiento en piel, crecimiento anormal de vello, somnolencia, nerviosismo, intolerancia al frío, poliuria, polifagia, estrías oscuras, cambio de coloración en piel.

• MUSCULO ESQUELETICO.

Niega caminar, refiere dolor en extremidades, artralgias, flogosis, limitación de movimientos, problemas y deformidades en manos.

• URINARIO.

Menciona tener nicturia, disuria, hematuria, coluria (color chocolate).

• HEMATOPOYETICO / LINFATICO.

Petequias, equimosis y adenomegalias.

• PIEL Y ANEXOS

Cambios de coloración en piel de las articulaciones, caída de pelo, uñas gruesas, piel reseca.

• NEUROLOGICO / PSIQUIATRICO.

a) ESFERA EMOTIVA.

Refiere intranquilidad, angustia, insomnio, pesadillas y miedo a la noche.

b) ESFERA PERIFERICA.

Hipoestesia en extremidades superiores e inferiores.

c) ESFERA MOTORA.

Movimientos anormales en manos y paresias.

II. EXPLORACION FISICA.

1.- SIGNOS VITALES.

Peso: No sabe.

Talla: No sabe.

Edad: 52 años.

Temp.: 40º C.

PA: 130 / 70.

FR: 36 x min.

FC: 107 x min.

Pulso: 88 x min.

Karnofsky: 80%.

2.- ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE.

Paciente con edema en extremidades inferiores, conciente, tranquila, cooperadora, sin fascies de dolor, deshidratada, eritema generalizado en piel, orientada en las tres esferas. Edad aparente concuerda con la cronológica.

3.- CABEZA Y CUELLO.

• CRANEO.

Sin lesiones, cabello tupido, sin desprendimiento, heritematosis.

• CARA.

Con manchas, presencia anormal de vello.

• OJOS.

Conjuntivas rojas, midriasis, pesadez en parpados, se ve macula, venas, no se ven arterias.

• NARIZ.

Sin anomalías.

• BOCA.

Placas dentarias, con aftas en lengua.

• OIDO.

En derecho: Presencia de sangre, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.

En izquierdo: Presencia de costra, implantación de cerumen, membrana timpánica aperlada.

Ambas con buena implantación.

4.- TORAX.

Sin anormalidades.

5.- ABDOMEN.

Globoso, cicatriz de 20 cm. por cesárea, caliente, hernia umbilical, resistencia muscular en hemiabdomen izquierdo.

6.- EXTREMIDADES.

Mano izquierda con traumatismo, limitación de movimientos en extremidad superior izquierda, varices en extremidades inferiores, rodilla izquierda con hipertermia.

Presenta una ulcera abierta con presencia de pus, por una cicatriz extirpada por cirugía en brazo izquierdo, de 3 cm. de alto y 10 cm. de largo aprox.

RESULTADO DE TAC:

Se realizaron secuencias axiales en fase simple y con administración de medio de contraste intravenoso en la región anatómica comprendida desde ápices pulmonares hasta por debajo de ambos hemidiafragmas con magnificación de las secuencias más representativas y construcciones multiplaneares en donde encontramos los siguientes hallazgos:

Las estructuras óseas y los tejidos blandos observados ni representan alteraciones habiéndose puesto énfasis en topografía escapular y subescapular. El parénquima pulmonar no representa zonas de condensación, infiltrados o nódulos, su infiltración

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