Historia Clinica

Historia Clínica

Concepto

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, se define como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Tipos

• Historia Clínica Mayor o Completa.

• Historia Clínica Menor.

• Historia Clínica de la Emergencia

Modelos

• Cronológica: tradicionalmente usada en los hospitales;

• la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Weed L.L (1968)

• Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Partes

• Identificación del paciente

• Motivo de la consulta (problema principal)

• Anamnesis próxima (enfermedad actual)

• Antecedentes

Formulario de Historia Clínica

El formulario de historia clínica, es el documento que recoge todas las informaciones médicas del afiliado, referente a la condición de salud actual que presenta. Dicho formulario deberá ser completado, firmado y sellado por el médico tratante a requerimiento de ARS Humano con la finalidad de evaluar la pertinencia de una solicitud de servicio hecha por el afiliado

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Seoane Prado J. (1999); Aspectos médicolegales de la historia clínica, Madrid, España.

Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. (1997); Responsabilidad legal profesional: la historia clínica, Madrid, España.

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