HISTORIA CLINICA

Interrogatorio Directo

Ficha de Identificación

Nombre: Erick Fabián de la Torre Pérez

Sexo: Masculino

Edad: 29 años

Fecha de Nacimiento: 9 de septiembre de 1983

Originario: Distrito Federal

Domicilio: Río hondo No. 30, Colinas del Lago, Cuautitlán Izcalli cp. 54744

Estado civil: Soltero

Teléfono: 58712173

Licenciatura: Comercio Internacional

Ocupación: Empleado

Religión: Católico

Nacionalidad: Mexicano

Persona responsable del paciente:

Nombre: Mariano de la Torre Paredes

Domicilio: Río hondo No. 30, Colinas del Lago, Cuautitlán Izcalli cp. 54744

Teléfono particular 58712173

Teléfono donde labora 30033100

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en abuelos maternos y abuelo paterno (finados por complicaciones de la enfermedad)

Hipertensión Arterial Sistémica en abuela materna (finada) y madre

Hermanas y padre, negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Habita en casa propia, construido con materiales perdurables (concreto), cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, habitan 3 personas en recamaras separadas, habita un canino en el domicilio.

Aseo diario, con cambio de ropa interior y exterior diaria, aseo de manos antes de ingerir alimentos y después de ir al baño, aseo de boca diario 1 o 2 veces al día.

Alimentación diaria adecuada en cantidad y deficiente en calidad carne 5/7, pollo 2/7, pescado 1/7, huevo 1/7, verduras 2/7, frutas 2/7, leguminosas 3/7, cereales 3/7

Esquema de vacunación completo, sin haber recibido algún refuerzo en los últimos 5 años.

Actividad diaria deficiente de menos de 30 minutos la semana, caminata de su domicilio al transporte público.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Paciente circuncidado al nacer, criptorquidia negada, inicio de vida sexual activa a los 17 años, múltiples parejas heterosexuales

Enfermedades de transmisión sexual: negado

Trastornos de erección: negados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia: varicela a los 6 años.

Alergias: salmón

Antecedentes quirúrgicos: extracción de terceros molares 17 años

Alcoholismo: social sin llegar al estado de ebriedad, inicio a los 16 años

Tabaquismo: positivo 2 cigarros al día, inicio a los 18 años

Toxicomanías: negado

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace aproximadamente 2 semanas de forma abrupta con dolor de tipo punzante en región parietal de lado derecho, sin irradiación, el dolor se exacerba a la presión, de predominio nocturno escala visual análoga (EVA) 6/10 que lo obliga a levantarse por las noches, con presencia de taquicardia y taquipnea, durante el día presenta fotofobia, fosfenos positivos y acúfenos negativos aumentando el dolor, refiere no haber tomado ningún medicamento y se presenta a su valoración, aumenta a la presión, sin irradiación,.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato respiratorio: no presenta epistaxis, tos, expectoración, disfonía o cianosis, ni rinorrea o dolor torácico

Aparato digestivo: refiere dolor epigastrico ocacional al comer irritantes, no menciona alteraciones en su masticación o salivación, no presenta disfagia, no refiere nauseas ni vomito, no presenta flatulencia, sin tenesmo o prurito anal

Aparato cardiovascular: no presenta palpitaciones, dolor precordial, ni disnea de esfuerzo.

Aparato renal urinario: no refiere dolor renoureteral, incontinencia, goteo terminal o edema, no menciona oliguria, poliuria, hematuria o coluria

Aparato genital masculino: no refiere alteraciones de la libido, práctica sexual heterosexual, numero de parejas:3 , utiliza condón como método anticonceptivo, no menciona alteraciones sexuales

Sistema endocrino: No refiere tener intolerancia al frío o calor, no menciona tener aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria ni aumento o pérdida de peso

Sistema hematopoyético y linfático: no refiere palidez, disnea, anemia, sangrado o adenomegalias

Piel y anexos: no refiere prurito, lesiones primerias o secundarias, no menciona hiperhidrosis y xeroderma

Muscoloesqueletico: No menciona mialgia, dolor óseo, artralgias, alteración en la marcha ni limitación de movimientos.

Sistema Nervioso: no refiere paresias, parálisis, parestesias, o movimientos anormales como tics o temblores, no menciona tener mareos o vértigo

Órganos de los sentidos: no refiere tener alteraciones en su visión, audición u olfato, tampoco menciona alguna sobre el sentido del gusto y tacto.

Esfera psíquica: no refiere sentirse triste, ni presentar ideas suicidas, no menciona tener terrores nocturnos o miedo exagerado a alguna situación en particular. No le cuesta trabajo relacionarse con las personas.

Síntomas generales: Dolor de cabeza, fotofobia con presencia de fosfenos.

SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardiaca: 80 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones por minuto

Presión Arterial: 120/70

Temperatura: 36°C

Peso: 73 KG

Talla: 1.68 cm

Índice de Masa Corporal: 25.88 km/m2 Sobrepeso

HABITO EXTERIOR

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, despierto, alerta, cooperador y orientado en tiempo, espacio y persona.

Integro, cursa con un sobrepeso de acuerdo al IMC de 25.88 constitución endomórfico, actitud normal en decúbito supino, sin facies, coloración normal en piel y tegumentos, buen estado de hidratación. Marcha y movimientos normales

CABEZA

Cráneo mesocéfalo no doloroso a la palpación, superficie sin presencia de exostosis ni endostosis, cabello de color negro, fino, normal en cantidad, lacio e implantación normal y fácilmente desprendible.

Cara simétrica, con movimientos normales, sin facies, sin lesiones en piel, pliegues frontales simétricos.

Cejas y pestañas completas, pobladas y sin anormalidades.

Parpados con movimientos y fuerza conservados.

Ojos simétricos con movimientos conjugados normales, uso de lentes con graduación de 3 de miopía en ojo derecho, 2.5 en ojo izquierdo y 2.5

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