HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 21/08 /2012 . Médico:

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: Villarroel Arce Rafael

Sexo: MASCULINO

Edad:82 años

Fecha de Nacimiento:

Lugar de nacimiento: Tarata -Cochabamba

Estado civil: CASADO

Grupo sanguíneo: o Rh (+)

Ocupación:rentista

Escolaridad: profesor

Residencia: Cochabamba

Procedencia: Cochabamba

Teléfono: 4558155

Creencia religiosa: CATÓLICA

Raza: MESTIZA

Alergias: a la penicilina a los yodados

Domicilio:blanco Galindo Km 3 numero

Servicio: MEDICINA

Sala: 1

# de cama:205

Fecha de ingreso: 15 de agosto de 2012

Fecha de historia clínica:17 agosto de 2012

Responsable Héctor Roly AchacolloMartínez

Firma:

FUENTE DE INFORMACIÓN Y CONFIANZA DE LOS DATOS

paciente mismo cuyos datos merecen confianza

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de pecho

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 82 años de sexo masculino acude por presentar un cuadro clínico de maso menos 2 horas de evolución caracterizado por presentar dolor torácico, de ubicación retro esternal lado izquierdo, de tipo opresivo, de moderada intensidad a gran intensidad que se irradia a los hombros, cuello, espalda y brazo izquierdo.

El paciente refiere que esta siendo tratado por síndrome coronario desde hace 12 años,hipertensión arterial desde hace 30 años con diltiacen, losartan y verapamilo.

El paciente ingresa el día 20 de mayo de 2012 en camilla a emergencias en la que fue internado al servicio de medicina. Se le puso sonda nasogástrica, sonda Foley.

Una vez internado se le hizo un electrocardiograma que muestra ritmo sinusal FC 75 por minuto

Actualmente se encuentra critico porque a pesar de haber controlado en IAM se complicó con sepsis y está siendo tratado por ello

ANTECEDENTES PERSONALES

1.- PATOLOGICOS:

Diagnóstico, como fue, cuando fue y cómo evolucionó.

ENF CLINICAS:

Infecciones:

Enf. Oncológicas

QUIRURGICAS

TRAUMATISMOS O ACCIDENTES

ALERGIAS O ENFERMEDADES AUTOMINMUNES:

Enf. metabolicas

HTA diagnosticada desde hace 30 años, controlada con diltiacen, losartan y verapamilo, Chagas desde hace cinco años que fue tratado

Colecistectomía, apendicectomia, cirugía renal hemicolex , prostatectomia

TEC leve hace 3 meses

Refiere que es alérgico a la penicilina

Tiene diabetes mellitus II

2.- NO PATOLÓGICOS:

HABITOS Y COSTUMBRES:

ALIMENTACIÓN:

ACTIVIDAD FISICA:

Tipo, tiempo y frecuencia

DEPORTE

VIVIENDA:

EDUCACIÓN:

Nivel

PROFESIÓN Y OCUPACIÓN:

3.- FAMILIARES:

Padres, vivos o fallecidos

Causa y edad

Hermanos, vivos o fallecidos

Sexo y edad

Causas

Hijos: vivos o fallecidos

Sexo y edad

Causas

Conyugue: vivo o fallecido

Causas y edad

Consumo de alcohol menos de 1 vez al mes, tabaco y drogas negados.

Consumo de carnes rojas 3 veces por semana, pollo 3 veces/semana, fruta 5 veces a la semana, verduras 2 veces a la semana, refresco diario 500ml, dieta restringida en sal.

Caminatas por la plaza esto para controlar la presión durante una hora al día

No hace ningún tipo de deporte

Vive en casa particular, con todos los servicios, que comparte con 12 personas, el dispone de recamara, sala, cocina y baño de uso personal, con buena ventilación y aseo. Convive con 4 canarios

es profesional en ciencias de la educación

profesor jubilado

Padre sin antecedentes, aparentemente sano

Madre: diabetes mellitus tipo 2

Abuelos maternos: diabetes mellitus tipo 2

Hermana sin antecedentes, aparentemente sana

Cuatro hijas de 30, 27, 24 y 20 años todas aparentemente sanas

Esposa falleció a los 59 años por IAM

REVISION POR SISTEMAS

1.- VISIÓN

2.- AUDICIÓN

3.- OLFATO

4.- GUSTO Y DEGLUCIÓN

5.- HEMATOLÓGICO

6.- CARDIOVASCULAR

7.- RESPIRATORIO

8.- DIGESTIVO

9.- GENITO-URINARIO

10.- LOCOMOTOR

11.- SNC Y PERIFÉRICO

12.- TEGUMENTARIO

Tiene dificultad para ver atribuible a la HTA

No refiere ninguna molestia en este aparato

No refiere ninguna anormalidad

Sin molestias

No refiere ninguna anormalidad en este aparato

Dolor precordial .

Niega rinorrea, hemoptisis, vómica, dolor torácico, disnea y sibilancias. Refiere haber tenido una epistaxis de importancia hace 3 años, que no se ha vuelto a repetir, Tos desde hace 1 mes, que se presenta a cualquier hora del día, con expectoraciones de color blanco

No hay alteraciones en el apetito, ni problemas en la masticación, presenta sensación de boca seca algunas veces durante el día, niega, disfagia, náuseas, vómito, regurgitación, pirosis, distención abdominal, hematemesis, diarrea, constipación, melena, acolia

Niega disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo o dolor vesical

Refiere ardor al orinar, orina 2 0 3 veces al día

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