Historia Clinica

LA HISTORIA CLÍNICA

INTRODUCION

La historia clínica es la narración escrita, en soporte de papel o informático, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad. No es un simple relato, la descripción de una enfermedad aislada; comprende las consideraciones del médico, de gran trascendencia en el aspecto jurídico, como más adelante se analizará. Tiene un gran valor para el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico y la epidemiología, aparte de documentar la habilidad y conocimientos del médico que la realiza.

ASPECTOS HISTÓRICOS

Si obviamos épocas anteriores, se puede decir que de Hipócrates son las primeras historias clínicas conocidas. Nacido 460 años antes de Cristo, se le considera el padre de la medicina. Las historias clínicas hipocráticas, o catástasis, consideraban la totalidad del hombre, su ambiente y época de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis y la observación, y practicó la percusión y la auscultación inmediata. Aconsejaba interrogar al enfermo sobre la naturaleza y duración de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento del intestino y sobre la dieta que seguía. Inició el método racional de la descripción cuidadosa de los síntomas y manifestaciones obtenidas directamente del enfermo y creó la historia clínica. Posteriormente, Galeno se ocupó sobre todo de la nosología, con un criterio netamente tipificador, en oposición al carácter individualista de la medicina hipocrática.

Podemos mencionar la etapa de los consilia, historias clínicas medievales basadas en la observación de las estrellas y no en los síntomas de los pacientes, y la de las observaciones, designación renacentista de la historia clínica, por la afición de la época a la observación de lo individual.

En el siglo XVII hay dos corrientes importantes, una de ellas considerada como la de la clínica pura, representada por Thomas Sydenham, muy cuidadoso de no escribir sino sobre lo que era producto de una atenta observación, y otra representada por la medicina anatomoclínica.

En el siglo XVIII, las historias clínicas adquieren ya la estructura que hoy conocemos, y en el XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia.

Actualmente, en la historia clínica se abordan dos aspectos, el psicosomático y el humanístico o antropológico.

Lo que sí es cierto, observando la evolución histórica, es que la historia clínica es el resultado de la comunicación que se establece entre el médico y el paciente, lo que exige una especial sintonía y comprensión que redundará, en definitiva, en beneficio del paciente

ASPECTOS ÉTICOS

La ley 23 de 1981 en su artículo 34 dice: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

ASPECTOS LEGALES

La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su elaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad.

La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que está reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del profesional, que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla.

El profesional que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en falta grave, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y penal.

La historia clínica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber profesional de realizarla. La historia que posee estas características, también indica cuál es el cuidado y esmero que han puesto los profesionales en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoración de los casos de demandas por responsabilidad profesional.

Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. El secreto médico es la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan

La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento mas privado que existe en una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

Integralidad

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad

Los registros de la prestación de los servicios en la salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

La historia clínica tiene un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica

Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de la condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad

Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

...