Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

DATOS GENERALES

Nombre: René Eduardo González Orozco

Edad: 20 años

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Estudiante

Religión: Católico

Lugar de Procedencia: San Pedro, San Marcos

Domicilio: 3º. Calle 7-90 Zona2

Teléfono: 58593071

MOTIVO DE CONSULTA

“Exceso de dolor en el estómago y mi piel cambio de color, fuertes dolores de cabeza y siento que todas las personas notan mi cambio de coloración”.

REFERENCIA

El paciente acudió al consultorio ya que hace 2 días el paciente presentaba una serie de síntomas y signos psicológicos y físicos, por lo que acudió al médico en busca de una respuesta a sus posibles enfermedades para su pronta recuperación.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Trastornos iniciales mentales agudos ya que no se observaba en él un cambio de coloración en la piel y ojos, adoptando un comportamiento nervioso y algo retraído.

SITUACION ACTUAL

Personal

- Se siente triste la mayor parte del día, se altera por situaciones insignificantes y piensa que todos a su alrededor están hablando de él.

Familiar

- Sus padres no comparten su forma de pensar y de actuar y esto ha llegado a que el paciente se aleje de ellos y forme un carácter solitario.

Social

- Al paciente se le dificulta relacionarse con los demás por lo que no tienen muchos amigos.

ANTECEDENTES

Infancia:

- En el hogar sus padres lo educaron y lo orientaron a ser muy aplicado por lo cual no salía de casa.

- Era muy reservado y jugaba solo ya que sentía temor de que lo golpearan o lo insultaran de alguna manera.

Adolescencia:

- Se dedicaba mucho tiempo a sus estudios ya que sus papas se lo exigían, y lo presionaban para que siempre fuera el mejor.

Juventud:

- El paciente opto por vivir solo y al pasar el tiempo decidió vivir con un amigo y empezó a involucrarse en vicios.

OBSERVACION PTE

Gesto y Expresión facial

- Se mostraba adolorido, cansado, estresado y deprimido, volteaba muy a menudo a los lados y se mordía las uñas.

Posturas:

- Adoptaba una postura encorvada.

Tono de Voz

- Su tono de voz era variable, ya que constantemente cambiaba su estado de ánimo.

EXAMEN MENTAL

Que Sensación presenta al estar rodeado en lugares públicos

- El paciente se muestra muy susceptible ante los factores externos.

En qué situaciones percibe un ambiente desagradable

- Lugares Públicos.

- Ambientes Cerrados.

Esta consciente de que necesita ayuda

- El paciente está de

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