Historia Clinica

¿Qué es la historia clínica?

Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.

La Historia Clínica es una iniciativa que tiene la finalidad de permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una atención salud adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización de salud.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

• De Emergencia

• De Consultorio

• De Hospitalización

Nota: debido a la situación de los pacientes que ingresan por emergencia la historia clínica es dirigida y obvia algunos puntos innecesarios para el momento En consultorio también.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificación del paciente: En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad

2. Problema principal o motivo de consulta: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

3. Enfermedad actual o anamnesis próxima: Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

4. Antecedentes: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza.

5. Revisión por sistemas: A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

CARACTERISTICAS

- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.

- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.

- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.

- Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Objetivo

El objetivo principal de la Historia Clínica es la mejora de la atención de la salud

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