Historia clinica

Nombre: Edad: Fecha:

Profesión: Estado civil: Domicilio:

Telefono: NºHªClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta

3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente

7.1. Area cognitiva: ◦Preocupaciones más frecuentes y molestas

◦Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

◦Ideación suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello

◦Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

◦Autovaloración personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo

◦Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

◦Sueños y fantasias más frecuentes (agradables y desagradables)

◦Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la

◦ intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva: ◦Estado de ánimo actual más frecuente

◦Principales temores actuales

◦Principales desencadeantes de ira actuales

◦Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

◦Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

7.3. Area somática ◦Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico

◦Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

◦Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas

◦Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

◦Sensaciones y molestias corporales

◦Satisfacción y problemas sexuales

7.4. Area interpersonal: ◦Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

◦Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

◦Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

◦Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

◦Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

7.5. Area conductual: ◦Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

◦Habitos que desearia aumentar o disminuir

◦Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

•Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden

•Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)

•Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)

•Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

•Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)

•Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)

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