Historia Clinica

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual, Peso ideal, Peso habitual, Talla, Talla ideal, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura, Tensión arterial.

Hábitus Exterior: Edad aparente igual o diferente a la cronológica, estado de la conciencia, coloración de tegumentos, actitud, posición, facies características, conformación, constitución, movimientos anormales, marcha.

Cabeza: Perímetro cefálico, medidas de la fontanela anterior, ojos: conjuntivas, pupilas isocóricas o no, fondo de ojo, narinas permeables, dolor de mucosa nasal, secreciones, cavidad oral bien hidratada o no, lesiones en piezas dentarias, orofaringe y amígdalas, pabellones auriculares bien implantados o no, conductos auditivos permeables o no, secreciones, coloración, integridad y brillo u opacidad de la membrana timpánica.

Cuello: Forma, movimientos, si hay rigidez de nuca, pulsos carotídeos, tiroides palpable o no, traquea desplazable o no.

Tórax: Inspección.- Forma y volumen, normalidad de las tetillas, movimientos de aplexión y amplexación si son normales, si hay tirajes supraesternal, intercostal o subcostal. Palpación.- Transmisión del llanto o de la voz, temperatura. Percusión.- Si hay claro pulmonar o matidez. Auscultación.- Murmullo vesicular normal o de que tipo de estertores se oyen, frote pleural. Área precordial: Choque de la punta, en que espacio intercostal, si hay frémito, ruidos cardiacos rítmicos o no, intensidad, si hay soplos, de que grado, o ruidos agregados.

Abdomen: Inspección.- Forma y volumen, estado de la superficie, observaciones de los movimientos respiratorios. Palpación.- si hay dolor a la palpación superficial y profunda, si se palpan masas o visceromegalias, signo de rebote. Percusión.- Timpanismo o matidez y especificar región donde se encuentra. Auscultación.- Peristalsis normal, disminuida o aumentada, o de lucha.

Genitales: MASCULINOS: Pene de tamaño normal o no, prepucio retráctil o no (no lastimar), escroto con pliegues normales y testículos descendidos o no. FEMENINOS: Labios mayores que cubren menores, si hay sinequia de los labios menores, clítoris, introito, ano permeable o no, fisuras anales, eritema perianal.

Extremidades: Torácicas y pélvicas.- integridad, movimientos, pulsos, tono muscular, deformidades, reflejos osteotendinosos (ROT’s).

Columna vertebral: Curvaturas normales, integridad, deformidades.

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