HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

I.- ECTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 70 años, en aparente estado de no gravedad en posición decúbito dorsal y con facie senil.

II.- ANAMNESIS:

1. Filiación:

Nombre: N.T.D.

Edad: 82 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza (Test Blanca)

Ocupación: Jubilada (Administradora de empresa de cosméticos)

Grado de instrucción: Superior

Estado Civil: Casada

Religión: Católico

Lugar de Nacimiento: Cutervo - Cajamarca

Lugar de procedencia: Lince

Domicilio: Lince

Fecha de ingreso: 12/08/14

Hora de ingreso: 3 am

Fecha y hora de Historia Clínica: 14/08/14, 11:00 am

2. Enfermedad actual:

Tipo de Anamnesis: Directa

Tiempo de Enfermedad: 03 días

Forma de Inicio: Súbito

Síntomas principales: Dolor precordial, visión borrosa, imposibilidad de hablar, sensación de aumento de la frecuencia cardiaca y dificultad respiratoria.

Relato cronológico y descriptivo:

Paciente mujer de 82 años de edad, diagnosticada de HTA, refiere que hace 3 días cuando se encontraba almorzando presentó dolor precordial tipo quemante de intensidad elevada y de inicio súbito acompañado de visión borrosa y oscura, afasia, mareos, sensación del incremento de la frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria con aumento de la frecuencia y amplitud de las inhalaciones, cefalea y síncope. Luego de esto gracias a la ayuda de sus familiares “apareció” sentada, con la piel fría y confundida. Decide hacer uso de su seguro médico y acude al servicio de Emergencias del Hospital Rebagliati. Adicionalmente la paciente refiere que su tratamiento farmacológico para la HTA hace 30 días aumento las dosis de bisoprolol y captopril por recomendadación de su médico. Nota que ha disminuido su peso por falta de apetito, sed, sueño y orina también han disminuido y refiere sensación de baja térmica en los últimos 30 días.

Médicación recibida durante su enfermedad: Irbesartán, captopril, bisoprolol, paracetamol y amlodipino, levotiroxina

Peso habitual y marcha: Disminución ligera

Funciones Biológicas:

 Apetito: Disminuido

 Sed: Disminuido

 Sueño: Disminuido

 Orina: Disminuido

 Heces: Normal

3. Antecedentes

a) Antecedentes personales

Generales:

• Ocupaciones Anteriores: Ama de casa

• Vivienda: Concreto

• Alimentación: Normal

• Vestimenta: Normal

Hábitos Nocivos:

• Alcohol: Niega (1 botella al año)

• Tabaco: Niega

• Drogas: Niega

Residencias Anteriores: Chiclayo (hasta los 20 años)

b) Fisiológicos: Primera Menarca(13 años), Menopausia(40 años), 4 embarazos, 3 hijos

c) Patológicos:

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