Historia Clinica

¿Qué es la historia clínica?

Historia Clinica

Es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

¿Qué se entiende por condiciones de salud o estado de salud?

Son los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona.

¿Qué mas debe anotarse?

Los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

¿Cómo debe diligenciarse?

En forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma consecutiva.

¿Es necesario guardar los anexos?

Sí. Los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas (como autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, consentimientos informados) procedimientos, autorización de necropsia, declaración de retiro voluntario y demás hacen parte de la historia. Los resultados de exámenes paraclínicos se podrán entregar al paciente luego de su anotación, igualmente ocurre con las imágenes diagnósticas en las cuales es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega, haciéndole saber que es importante conservarlas para futuros análisis. Si no se deja constancia, responderá el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad será del usuario.

¿En que consiste la secuencialidad y oportunidad?

Los registros de la prestación de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención y hacerse en forma simultánea o inmediatamente después de ocurrir la prestación del servicio.

Igualmente es obligatorio para los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas.

¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica?

El equipo de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores médicos de las aseguradoras y prestadores responsables responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

¿Cualquier persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia?

No, únicamente quienes directamente realicen atención a la persona, es decir, en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal no se puede disponer de la historia.

¿Terceras personas pueden conocer la historia clínica?

La regla general es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica excepto que la persona titular expresamente lo autorice.

¿Qué ocurre si no se elabora la historia clínica o se omite anotar algún procedimiento o medicación?

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Médica, disciplinariamente. Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión (prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración de una persona particular también ésta responderá como cómplice.

¿Qué ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron?

Se comente el delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión de 1 a 6 años)

Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Ética Médica, disciplinariamente.

¿Qué sanción tiene una persona particular que revele algo que este en la historia clínica de otra persona?

Comete el delito de divulgación y empleo de documentos reservados. (arresto de 6 meses a 2 años)

¿Cuáles sanciones existen si se revela un asunto que este en la historia?

Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública se comete el delito revelación de secreto ó utilización de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años)

¿Es necesario colocar en la historia las advertencias sobre riesgo previsto?

Si es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por que motivos.

¿Quién es el propietario de la historia?

Es compartida. El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial tiene una labor de custodia y cuidado.

¿Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia?

Si, cuantas veces lo solicite. La institución puede determinar si cobra el valor de las mismas.

¿Que sucede si hay cambio de médico?

El reemplazado está obligado a entregar la historia clínica conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

¿Se debe dejar constancia de la autorización que hace una persona para que le practiquen el examen de diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH?

Si la ley exige que la manifestación

...