HISTORIA CLINICA

dcDISCIPLINA: ENFERMERÍA

UNIDAD: (1) ECOLOGIA HUMANA

TÍTULO DEL TEMA: “HISTORIA CLINICA”

NOMBRE DEL ALUMNO:

NO. DE CUENTA:

GRUPO: 3103

PROFESOR (ERS) RESPONSABLE (S) DE LA UNIDAD:

• DRA. SILVIA CRESPO KNOPFLER

• LIC. SERGIO ARTURO MARMOLEJO GARCÍA

• LIC. PATRICIA DÁVALOS SOTELO

• LIC. YESENIA BAUTISTA CRUZ

FECHA: MÉXICO, D.F. A 05 DE SEPTIEMBRE DEL 2013.

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Esta es el arte de ver, oir, entender y describir.

Se conforma de interrogatorio y exploración física céfalo – podálico.

Esta se hace para adjuntar todos los datos relativos del enfermo o paciente (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.

La historia clínica la realizara el enfermero por lo regular en el centro de salud correspondiente al que acuda el enfermo o paciente, cuando esté requiera atención medica ya sea normal o por emergencia; de hay dependerá el tipo de historia clínica que se le realizara (completa, menor o emergencia) al paciente

Teniendo un concepto sobre ello y adquiriendo la practica sobre exploración física comenzare formando la historia clínica enfocándome en mi compañero Ávila Rodríguez Diego que a base de una serie de preguntas nos informara sobre su estilo de vida, su estado de salud, antecedentes patológicos familiares y personales, entre más cosas. Y terminare por reafirmar su argumentación haciéndole una exploración física.

Todo este procedimiento se llevo a cabo en laboratorio (1ra mitad) y salón de clases (2da mitad)

OBJETIVOS GENERALES

• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una seria de información médica y administrativa sobre los mismos a lo que constituye la historia clínica.

• Debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

• Su principal función es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiologia, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquel las situaciones jurídicas en que se requiera.

• Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnostico y el tratamiento y con letra legible.

DESCRIPCIÓN GENÉRICA DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Capítulo I: Ficha de Identificación:

Paciente Femenino de 19 años de edad procedente del D.F, con escolaridad terminada en preparatoria e inicio de la licenciatura en enfermería, catolica, con un estado civil de soltero, viviendo con su familia; su ocupación actual es ser estudiante,cuenta con el IMSS de servicio médico.

Capítulo II: Antecedentes

La Srta. tiene como antecedentes heredo-familiares de importancia los siguientes: tíos alcohólicos y primos desde la adolescencia. Heredo Familiares Niega problema alguno.

Tocante a los APP, refiere ser totalmente sano.

Con relación a los APnoP.LA joven APS, refiere que vive en una casa propia, con techos de cemento, paredes de tabique y piso de mosaico. Su casa tiene 5 habitaciones sin incluir el baño y cocina en las cuales habitan 4 personas y en su cuarto duermen sola. Cuenta con disponibilidad de agua intradomiciliaria en donde esta se almacena en tinaco igualmente su aseo se lleva cada año; Su consumo de agua diaria proviene del garrafón; Su eliminación de excretas es en W. C. así mismo cuenta con drenaje e iluminación; Respecto a la eliminación de desechos es a través del transporte público y los almacena en un bote con tapa.

Respecto a los Hábitos Higiénicos su baño es diario de la misma forma que su cambio de ropa; su lavado de manos es por razón necesaria, después de ir al baño y antes de preparar alimentos y tiene un aseo bucal de tres veces al día.

Las características de su alimentación son: come carne roja 3 veces a la semana, verduras 5 veces a la semana, frutas 6 veces a la semana, leguminosas 4 veces a la semana, huevos 5 veces a la semana, tortillas 7 veces a la semana, pan 2 veces a la semana, cereales 2 veces a la semana y leche 4 veces a la semana.

• Su desayuno del día anterior consistió de un par de huevos fritos, acompañado de fruta y yogurt.

• Su comida fue de pollo con mole acompañado de frijoles y agua de fresa.

• Su cena consistía en verduras con salchichas, posteriormente leche con pan.

Entre sus alimentos de preferencia se encuentra las frutas y verdura, que por obviedad consume sin embargo en cuanto a su alimento de desagrado que es únicamente la crema no la consume.

El joven indica no consumir alcohol, ni tabaco de la misma forma que solventes como tiner, mariguana, etc.

En los AG el joven indica no haber pasado por una cirugía, ha estado hospitalizado solo una vez durante tres días; esto ocurrió hace 6 años por presentar amigdalitis. Informa haber tenido solo una pareja sexual.

Capítulo III: Padecimiento Actual:

El joven DAR indica estar totalmente sano, sin ningún padecimiento actual.

Capítulo IV: Inspección General:

Se observa paciente de sexo masculino, adulto joven con una edad de 21 años, con un estado de conciencia positivo, una hidratación aparentemente sana, con una coloración de tegumentos ruborizada, facies sin grado de dolor, movimientos normales, marcha normal, estado de aliño normal y una orientación normal.

Capítulo V: Interrogatorio por aparatos y sistemas:

El joven DAR a nivel neuropsicológico respecto a ojos refiere cambios en la visión a lo que conlleva a tener una visión borrosa y resequedad; su ultimo examen visual fue hace dos meses.

A nivel cardiovascular refiere disnea. Respecto a los demás aparatos (respiratorio, digestivo, endocrino, musculo-esquelético, dermatológico, genitourinario,

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