Historia Clinica

Historia Clínica Psiquiátrica

A. Datos Generales

Nombre: B.J.R.C

Expediente Clínico: 19992ª2

Edad: 28 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltero

Religión: Evangélica

Lugar de Nacimiento: Danlí, El Paraíso.

Dirección de Residencia: Col. Cofradía, Danlí

Teléfono: --x--

Escolaridad: Perito Mercantil y Contador Público

Ocupación: Desempleado

Informantes: Edilia Rosario Cruz, madre

Historia Clínica realizada por: Francis Miralda y Héctor Suazo

Fecha de Elaboración: 18-10-14

B. Síntomas Principal: ¨Se puso agresivo¨

C. Enfermedad Actual:

El paciente presenta un trastorno de bipolaridad con una adicción a las drogas, motivo por el cual los familiares lo internaron en el Hospital Psiquiátrico Santa Rosita. Desde hace dos meses el paciente recae en la adicción de drogas, por lo que los familiares deciden internarlo en Hospital Nacional Psiquiátrico Santa Rosita. Según el paciente “se le puso una trampa” por parte de los familiares porque le propinó golpes a una persona mayor por “cuestiones de sangre”, además que presentaba una fractura de muñeca por caerse de las gradas de su casa. Este es la segunda vez que internan al paciente, la primera fue en el mes de febrero del 2013 por un trastorno de bipolaridad, se le aplica tratamiento, pero cuatro meses después se suspende por efectos adversos. El familiar que lo interna es la madre relatando que pasaba desnudo solo en la casa, decía palabras incongruentes. El paciente afirma que la adicción a las drogas comenzó a los 17 años por las influencias de un amigo, el paciente consumía crack, marihuana, cocaína, éxtasis, entre otras. El tiempo preferido de él para consumirlas era en la noche, “cuando nadie lo podía mirar”.

1. Funciones Orgánicas: Se le preguntó al paciente sobre sus funciones orgánicas y aseguró que orinaba y defecaba bien, comía adecuadamente, dormía toda la noche e ingería líquidos cuando tenía sed.

D. Antecedentes Personales

1. Abuso y Violencia: el paciente relata que existe violencia intrafamiliar, razón por la cual el padre abandona la familia cuando el paciente tenía dos años de edad. Debido al consumo de drogas, el paciente se tornaba agresivo de vez en cuando con la madre. Además el paciente alega haber tenido un altercado un señor de edad avanzada al cual golpeó por ¨problemas de sangre¨.

2. Problemas con la Justicia: no ha sido acusado ni detenido.

3. Historia Sexual: el paciente dice haber tenido muchas novias en el pasado…¨incontables¨ pero con una de ellas, K.Y.R, engendraron una niña la cual el paciente pudo conocerla poco antes de ser internado por primera vez y dice que su “pequeña” la viene a visitar (actualmente cursa 4to grado).

4. Trabajo: el paciente asegura que trabajó en el Madison Square Garden en Nueva York, Estados Unidos justo después de graduarse del colegio. Después de haber sido deportado, encuentra un trabajo jalando madera en su lugar de origen.

5. Escolaridad: el paciente logró el grado de Perito Mercantil y Contador Público en colegio de Cofradía, Danlí.

6. Hábitos: Al paciente le da asco el café de Espresso Americano

E. Antecedentes Familiares

El paciente es hijo único, afirma que vive con su madre. Nunca pudo conocer a su padre por que lo abandonó desde muy temprana edad por violencia intrafamiliar. El paciente conoce de la existencia de un hermano y una hermana por parte de papá; afirma tener buena relación con ellos.

F. Examen Mental General

• Aspecto y Actitud

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