Historia Clinica
Enviado por gmar1912 • 17 de Noviembre de 2014 • 332 Palabras (2 Páginas) • 195 Visitas
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Santos Antonio Guerreca
Edad: 54 años
Lugar de nacimiento: Durango, Durango
Lugar de residencia: Tijuana, Baja California desde hace 10 años
Nacionalidad: Mexicano
Estado civil: Casado
Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Comerciante, área de ventas
Religión: católico
Tipo de interrogatorio: directo
Cama: 316
Servicio: Medicina interna, Hospital General de Tijuana
Fecha de ingreso: 4 de octubre de 2014
Elaboro: Marroquin Giovanna, Márquez Jazmin, Mora Brianda, Vázquez Alejandra
Fecha: 8 de octubre de 2014
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelos paternos: finados, se desconoce razón
Abuelos maternos: finados, se desconoce razón
Madre: viva con HAS
Padre: finado, padeció hepatopatía alcohólica
Hermana: viva con DM2
ANTECEDETES PERSONAS NO PATOLOGICOS
Habita en casa de renta, donde habitan dos personas, construida a base de material y piso de concreto. La casa consta de una recamara, cocina, comer y un baño. Con buena ventilación, una en cada habitación y bien iluminada. Cuenta con servicio de agua, drenaje, luz eléctrica y recolección de basura una vez por semana. Se realiza limpieza diaria en el hogar. Niega flora y fauna.
Alimentación: Pollo 3/7, carne roja 5/7, legumbres 7/7, verduras 3/7, fruta 6/7, lácteos 7/7, huevo 3/7, consumo diario de agua aproximadamente 1 litro por día.
Higiene: realiza aseo con baño y cambio de ropa exterior e interior diariamente, lavado bucal dos veces al día.
Actividad física: cada tercer día realiza caminata de 2 kilómetros
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: sarampión a los 6 años
Hospitalizaciones: hace 20 años, por una herida en región malar derecha
Alcoholismo: positivo desde los 15 años, 5 caguamas diario
Tabaquismo: positivo desde los 20 años, 1-2 cigarros por día
Niega intervenciones quirúrgicas, alergias, transfusiones y toxicomanías
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 53 años de edad que inicia su padecimiento hace 4 días durante la madrugada (1am), despertándolo súbitamente un dolor opresivo intenso en región precordial, en escala de 10/10, que irradia a espalda, miembro superior izquierdo y cuello, acompañado de disnea de grandes esfuerzos y diaforesis nocturna. Por lo cual acude al servicio de urgencias el día 4 de octubre de 2014.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos: refiere miopía
Cardiovascular: disnea de pequeños esfuerzos, principalmente al subir
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