Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL INFANTIL

I. FICHA DE IDENTIDAD

Nombre:

Edad_____ Años_____ _____meses

Sexo____

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Escolaridad: Centro escolar:

Religión:

Número de hermanos:___________

Lugar que ocupa en la familia: ______de_____

DATOS FAMILIARES

Nombre del papá:

Edad_____ Ocupación: Nivel de Estudio:

Nombre de la mamá:

Edad___ Ocupación: Nivel de estudio:

Nivel socioeconómico:

Periodo de observación:

Observador:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Motivo didáctico

Motivo por el cual llevaría al niño a consulta:

¿Cuándo comenzó este problema?

¿A que le atribuye el problema

¿Cómo ha ido evolucionando?

¿Cómo han intentando solucionarlo?

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. FAMILIOGRAMA (Nombre, edad, parentesco y tipo de relación)

B. IMPRESIÓN DEL HOGAR

C. IMPRESIÓN DE LA MADRE

D. IMPRESIÓN DEL PADRE

E. IMPRESIÓN DEL NIÑO:

IV. HISTORIA DEL DESARROLLO

EMBARAZO

1.- ¿Qué edad tenía cuando usted se embarazó?

2.- ¿Cuál fue su reacción al enterarse del embarazo?

3.- ¿Cómo reaccionó el papá del niño?

4.- ¿Cuál fue la actitud de la familia ante el embarazo?

5.- Número de embarazo____

6.- Aborto___ causas:

7.- ¿Recibió atención médica durante el embarazo? (Control prenatal)

8.- ¿Cuánto tiempo?

9.- ¿Tuvo complicaciones? ¿De qué tipo?

¿A los cuántos meses? ¿Tomo algún medicamento?

10.- ¿Cuál fue la alimentación y cuidados durante el embarazo?

11.- ¿Qué fantasías tenia de su bebé? (sueños)

12.- ¿Sabía el sexo del bebe?

13.- ¿Le tenía nombre?

14.- ¿Le hablaba o le ponía música?

15.- ¿Qué actividades realizó durante el embarazo?

16.- ¿Cómo era la relación con el papá del niño?

17.- Algo más que desee agregar

NACIMIENTO

18.- ¿El bebé fue a término?

19.- ¿En qué lugar fue atendida?

20.- ¿Fue parto o cesárea?

21.- ¿Cuánto tiempo duro el proceso?

22.- ¿Hubo complicaciones?

23.- ¿El bebe respiró espontáneamente?

24.- ¿Cuál fue el peso y talla del bebé?

25.- ¿Recuerda la calificación del Apgar?

26.- ¿Fue el bebe del sexo deseado?

27.- ¿Cómo se sintió después del nacimiento?

ALIMENTACIÓN

28.- ¿El primer alimento del bebe fue leche materna o fórmula?

29.- ¿Tuvo algún rechazo ante la leche materna?

30.- ¿Cómo alimentaba a su bebé?

31.- ¿El bebe tenía algún horario para comer? ¿Cuál?

32.- ¿Cuando fue que le retiró la leche materna o la fórmula?

33.- ¿Cual fue la reacción del bebé?

34.- ¿Como fue el cambio del alimento de líquido a sólido?

35.- ¿Utilizó chupón?____ ¿por qué?

36.- ¿Tuvo reflujo? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué motivo?

37.- ¿Tenía iniciativa para alimentarse solo?

38.- ¿Batallaba para masticar?

39.-Actualmente ¿Cómo es su apetito?

40.- ¿Cuál es su alimento favorito hasta ahorita?

41.- ¿Qué le disgusta de la comida?

42.- ¿Qué horarios tiene?

SUEÑO

43.- ¿Como era el sueño en los primeros meses?

44.-¿Cuándo lloraba como lo consolaba?

45.- Actualmente ¿Cómo es el sueño del niño?

46.- ¿Cuantas horas duerme?

47.- ¿Tiene siestas en el día? ¿Cuántas?

48.- ¿Duerme solo? ¿Con quién?

49.- ¿Tiene una cama para el solo?

50.- ¿Cuándo se despierta cuál es su reacción?

51.- ¿Se niega a ir a la cama?

52.- ¿Batalla para dormirse?

53.- ¿Habla dormido?

54.- ¿Se mueve al dormir?

55.- ¿Cuál es su forma favorita de dormir?

56.- ¿Su sueño es interrumpido o seguido?

57.- ¿Hay regularidad en el horario?

58.- ¿Qué actividad o acción realiza antes de ir a dormir?

DESARROLLO MOTOR

59.- ¿Cuándo fue la primera vez que sonrió?

60.- ¿A qué edad sostuvo la cabeza?

61.- ¿Gateo? ¿Cómo fue?

62.- ¿A los cuántos meses se sentó sin apoyo?

62.- ¿A los cuantos meses se mantuvo de pie?

63.- ¿Camino solo a los cuantos meses?

64.- ¿A los cuántos meses tomó el biberón el solo?

65.- ¿Cómo y quién inicio el entrenamiento para ir al baño?

66.- ¿Existieron dificultades al respecto?

67.- ¿A qué edad comenzó a bañarse por sí solo, le gusta?

68.- ¿Qué mano usa para comer? ¿Para jugar y escribir?

69.- ¿Hay problemas en la marcha? ¿Cuáles?

70.- ¿Se tropieza o cae con frecuencia?

71.- ¿Cuál es el juguete que más le llama la atención?

72.- ¿Cuándo juega, qué mano utiliza más?

LENGUAJE

73.- ¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos constantes?

74.- ¿A qué edad produjo monosílabos?

75.- ¿A qué edad empleo palabras con significado claramente definido?

¿Cuáles?

76.- Dificultades en el lenguaje ¿Cuáles?

77.- ¿Habla solo? ¿Con sus juguetes?

78.- ¿Qué letras no puede pronunciar?

79.- ¿Escribe y lee sin dificultad?

DESARROLLO AFECTIVO

80.- ¿Cómo es el niño socialmente?

81.- ¿Tiene comunicación con usted o se aísla?

82.- ¿Convive con los demás miembros de la familia?

83.- ¿Cómo podría describir su carácter?

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