Historia Clinica
Enviado por JAZMINGARCIA94 • 27 de Octubre de 2014 • 2.441 Palabras (10 Páginas) • 205 Visitas
HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL INFANTIL
I. FICHA DE IDENTIDAD
Nombre:
Edad_____ Años_____ _____meses
Sexo____
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Escolaridad: Centro escolar:
Religión:
Número de hermanos:___________
Lugar que ocupa en la familia: ______de_____
DATOS FAMILIARES
Nombre del papá:
Edad_____ Ocupación: Nivel de Estudio:
Nombre de la mamá:
Edad___ Ocupación: Nivel de estudio:
Nivel socioeconómico:
Periodo de observación:
Observador:
II. MOTIVO DE CONSULTA
Motivo didáctico
Motivo por el cual llevaría al niño a consulta:
¿Cuándo comenzó este problema?
¿A que le atribuye el problema
¿Cómo ha ido evolucionando?
¿Cómo han intentando solucionarlo?
III. ANTECEDENTES PERSONALES
A. FAMILIOGRAMA (Nombre, edad, parentesco y tipo de relación)
B. IMPRESIÓN DEL HOGAR
C. IMPRESIÓN DE LA MADRE
D. IMPRESIÓN DEL PADRE
E. IMPRESIÓN DEL NIÑO:
IV. HISTORIA DEL DESARROLLO
EMBARAZO
1.- ¿Qué edad tenía cuando usted se embarazó?
2.- ¿Cuál fue su reacción al enterarse del embarazo?
3.- ¿Cómo reaccionó el papá del niño?
4.- ¿Cuál fue la actitud de la familia ante el embarazo?
5.- Número de embarazo____
6.- Aborto___ causas:
7.- ¿Recibió atención médica durante el embarazo? (Control prenatal)
8.- ¿Cuánto tiempo?
9.- ¿Tuvo complicaciones? ¿De qué tipo?
¿A los cuántos meses? ¿Tomo algún medicamento?
10.- ¿Cuál fue la alimentación y cuidados durante el embarazo?
11.- ¿Qué fantasías tenia de su bebé? (sueños)
12.- ¿Sabía el sexo del bebe?
13.- ¿Le tenía nombre?
14.- ¿Le hablaba o le ponía música?
15.- ¿Qué actividades realizó durante el embarazo?
16.- ¿Cómo era la relación con el papá del niño?
17.- Algo más que desee agregar
NACIMIENTO
18.- ¿El bebé fue a término?
19.- ¿En qué lugar fue atendida?
20.- ¿Fue parto o cesárea?
21.- ¿Cuánto tiempo duro el proceso?
22.- ¿Hubo complicaciones?
23.- ¿El bebe respiró espontáneamente?
24.- ¿Cuál fue el peso y talla del bebé?
25.- ¿Recuerda la calificación del Apgar?
26.- ¿Fue el bebe del sexo deseado?
27.- ¿Cómo se sintió después del nacimiento?
ALIMENTACIÓN
28.- ¿El primer alimento del bebe fue leche materna o fórmula?
29.- ¿Tuvo algún rechazo ante la leche materna?
30.- ¿Cómo alimentaba a su bebé?
31.- ¿El bebe tenía algún horario para comer? ¿Cuál?
32.- ¿Cuando fue que le retiró la leche materna o la fórmula?
33.- ¿Cual fue la reacción del bebé?
34.- ¿Como fue el cambio del alimento de líquido a sólido?
35.- ¿Utilizó chupón?____ ¿por qué?
36.- ¿Tuvo reflujo? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué motivo?
37.- ¿Tenía iniciativa para alimentarse solo?
38.- ¿Batallaba para masticar?
39.-Actualmente ¿Cómo es su apetito?
40.- ¿Cuál es su alimento favorito hasta ahorita?
41.- ¿Qué le disgusta de la comida?
42.- ¿Qué horarios tiene?
SUEÑO
43.- ¿Como era el sueño en los primeros meses?
44.-¿Cuándo lloraba como lo consolaba?
45.- Actualmente ¿Cómo es el sueño del niño?
46.- ¿Cuantas horas duerme?
47.- ¿Tiene siestas en el día? ¿Cuántas?
48.- ¿Duerme solo? ¿Con quién?
49.- ¿Tiene una cama para el solo?
50.- ¿Cuándo se despierta cuál es su reacción?
51.- ¿Se niega a ir a la cama?
52.- ¿Batalla para dormirse?
53.- ¿Habla dormido?
54.- ¿Se mueve al dormir?
55.- ¿Cuál es su forma favorita de dormir?
56.- ¿Su sueño es interrumpido o seguido?
57.- ¿Hay regularidad en el horario?
58.- ¿Qué actividad o acción realiza antes de ir a dormir?
DESARROLLO MOTOR
59.- ¿Cuándo fue la primera vez que sonrió?
60.- ¿A qué edad sostuvo la cabeza?
61.- ¿Gateo? ¿Cómo fue?
62.- ¿A los cuántos meses se sentó sin apoyo?
62.- ¿A los cuantos meses se mantuvo de pie?
63.- ¿Camino solo a los cuantos meses?
64.- ¿A los cuántos meses tomó el biberón el solo?
65.- ¿Cómo y quién inicio el entrenamiento para ir al baño?
66.- ¿Existieron dificultades al respecto?
67.- ¿A qué edad comenzó a bañarse por sí solo, le gusta?
68.- ¿Qué mano usa para comer? ¿Para jugar y escribir?
69.- ¿Hay problemas en la marcha? ¿Cuáles?
70.- ¿Se tropieza o cae con frecuencia?
71.- ¿Cuál es el juguete que más le llama la atención?
72.- ¿Cuándo juega, qué mano utiliza más?
LENGUAJE
73.- ¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos constantes?
74.- ¿A qué edad produjo monosílabos?
75.- ¿A qué edad empleo palabras con significado claramente definido?
¿Cuáles?
76.- Dificultades en el lenguaje ¿Cuáles?
77.- ¿Habla solo? ¿Con sus juguetes?
78.- ¿Qué letras no puede pronunciar?
79.- ¿Escribe y lee sin dificultad?
DESARROLLO AFECTIVO
80.- ¿Cómo es el niño socialmente?
81.- ¿Tiene comunicación con usted o se aísla?
82.- ¿Convive con los demás miembros de la familia?
83.- ¿Cómo podría describir su carácter?
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