Historia Clinica

Historia clínica.

Ficha de identificación.

Nombre: Alonso Antonio Hernández Pérez

Edad: 3 años

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 27/07/2009

Lugar de nacimiento: Tijuana BC México

Escolaridad: -

Religión: católico

Ocupación: -

Tipo de interrogatorio: indirecto (madre)

Persona que realiza: Bernardo Luna Viramontes, estudiante de medicina

Antecedentes heredofamiliares.

Madre: vivo, aparentemente sano

Padre: vivo, aparentemente sano

Abuelo paterno: Diabetes mellitus tipo 2 desconoce tiempo de padecerla tratada con gibenclamida

Abuela paterna: aparentemente sana

Abuelo materno: Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con gibenclamida y metformina, HAS de 5 años de evolución en tratamiento con lozartan.

Abuela materna: aparentemente sana

Antecedentes personales patológicos.

Cirugías: negadas

Transfusiones: negadas

Toxicomanías: negadas

Infecciones: negadas

Traumatismos: negados

Hospitalizaciones: negados

Inmunizaciones: no se le ha puesto ninguna vacuna

Antecedentes prenatales, natales y postnatales.

Prenatales.

La madre no presento patologías durante el embarazo, presento una infección de vías urinarias a las 7 meses de gestación la cual fue correctamente tratada, menciona solamente haber ingerido medicamentos para las náuseas, desconoce cuál, refiere haber ingerido correctamente hierro y ácido fólico durante la gestación.

Natales.

Producto de segunda gesta, obtenido por parto natural en clínica particular, peso de 2.3 kg al nacer y talla de 50 cm, desconoce APGAR y Silverman – Anderson.

Postnatales.

Hospitalizado por tres semanas posterior al parto por presentar ictericia, tratado con fototerapia.

Padecimiento actual.

Masculino de 3 años de edad traído por la madre al HIC por presentar paresia de miembros inferiores secundaria a PCI, habiendo acudido a terapia física anteriormente en el hospital ángeles.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Nervioso: paresias y parestesias

Cardio-respirtorio: negado

Endocrino: negado

Gastrointestinal: negado

Inmuno-hematologico: negado

Osteomuscular: dificultad para la marcha bipodalica.

Exploración física dirigida a Traumatología y Ortopedia.

Cabeza y cuello sin anomalías a excepción de liguera limitación de movilidad del ojo izquierdo, miembros superiores sin afección, abdomen sin afección, miembros inferiores con limitación para la abducción de la cadera, limitación para

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