Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

La Historia clínica es el conjunto documental que se crea para recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferente soportes, tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros.

La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el medio básico que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.

Por tal motivo es indispensable tener un cierto conocimiento en el área de salud acerca del buen manejo y utilización de la historia clínica, cabe destacar que está constituida por material sumamente importante ordenado y cuantificado en su respectivo orden.

TABLA DECONTENIDO

ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

01 – Autorización de ingreso

02 - Consentimiento informado

03 - Alta voluntaria

INFORMES CLÍNICOS

04- Informe clínico al alta

05.- Hoja de Urgencias

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN, EVOLUCIÓN

06- Anamnesis

07- Evolución médica

INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS E INTERCONSULTAS

08 – Hoja de Interconsulta

09 - Informe preoperatorio

10- Hoja de anestesia

11- Registros gráficos

12 - Informes de laboratorios: urgencias, hematología, bioquímica, microbiología

ÓRDENES MÉDICAS Y DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERÍA

13- Gráficas de constantes

14 - Órdenes médicas

15- Hoja de aplicación terapéutica

16 – hoja de tratamiento y contraindicaciones

17 - Evolución de enfermería

18 - Continuidad de cuidado

ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

ESTRUCTURA:

La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales:

De hospitalización y de atención ambulatoria.

Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, en una única carpeta.

Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre sí por la hoja de cabecera.

Esta hoja llevará una señal de color que identificará al Servicio responsable.

Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente se adaptarán al mismo criterio de estructuración.

CONTENIDO Y ORDEN

La Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de las

Actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clínicas hospitalarias.

A continuación se relacionan y describen los tipos documentales aprobados para su uso en la historia clínica del Hospital:

01 HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización Y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos

Consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

02 HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones.

Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento.

El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en los que esté delegado este derecho.

Es el médico responsable del paciente quien debe de informar. En el caso de intervenir varios servicios, se debe acordar a quien le corresponde cumplimentar dicha documentación

03 HOJA DE ALTA VOLUNTARIA:

Es el documento que recoge la voluntad del paciente de no proseguir bajo los cuidados dispensados por el Hospital, si tal es su deseo, en contra del criterio asistencial expresado por los facultativos que le venían atendiendo hasta ese momento será precisamente uno de estos médicos quien, ante la negativa del paciente a seguir siendo atendido en nuestro Hospital, presentará el documento al enfermo o a personas legalmente responsables por el mismo. Corresponde suplir esta función, durante las horas de trabajo no habituales, a los médicos componentes de la plantilla que cubra, con presencia física, las urgencias de la especialidad bajo cuyos cuidados esté el paciente o, con carácter subsidiario, al Jefe de Guardia.

Laque constara de:

Firma del médico que le dio información sobre las circunstancias que aconsejaban que no se produjera el alta. Aparecerán asimismo consignadas con claridad la fecha y hora en que se producen las firmas.

El documento consta de una hoja original y otra auto copiable. La primera de ellas será incluida en la Historia Clínica del paciente que haya solicitado el alta voluntaria. La segunda será entregada al propio firmante del documento.

La solicitud y firma de alta voluntaria por parte de un paciente no excluye de la obligación de que sea realizado el Informe de Alta, con el contenido descrito en el correspondiente.

04 HOJA DE URGENCIAS:

Es el documento destinado al registro de la actividad clínica desarrollada por cada paciente atendido en el Servicio de Urgencias.

Deberá contener:

- Datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias: Nombre y apellidos, número de H.C., fecha de nacimiento, fecha y hora en que se realiza la asistencia, médico que atiende al paciente.

- Datos clínicos relevantes: Motivo de la consulta, constantes clínicas, hallazgos de

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