Historia Clinica

HISTORIA CLINICA # 1

Datos de identificación:

Nombre: Milena Carvajal Pérez

Edad: 25 Años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado civil: Unión Libre

Religión: Católica

Natural: montería, córdoba

Procedente: Vereda Pueblo Seco

Residente: Vereda Pueblo seco

Ocupación: No indica ocupación

Escolaridad: Básica secundaria

Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado

Entidad: Comfacor

Remisión: Camu La granja

Fuente de información: Paciente

Credibilidad: 90%

Vía de ingreso: Urgencias, Hospital San Jerónimo de Montería

Fecha de ingreso: 18 de Septiembre de 2014

Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Puerperio, Habitación 14-01 bloque A

Fecha y hora de realización de historia clínica: 23 de septiembre 2014, 06:00 am

Nombre del registrador: Ángela Pérez (Madre)

Motivo De consulta:

“perdí abundante liquido por la vagina y tengo dolor en el abdomen”

Enfermedad actual:

Paciente femenina de 25 años de edad primigestante con 35.4 semanas de embarazo, con un cuadro clínico de más o menos 6 días de evolución con un dolor en abdomen tipo cólicos y perdida abundante de líquido amniótico por la vagina. Refiere haber ingresado al camu la granja a las 8am y luego fue remitida al hospital san jerónimo donde la estabilizan y mandan para sala de puerperio la paciente indica seguir perdiendo liquido pero ese en poca cantidad.

Antecedentes

Patológicos: Niega

Quirúrgicos: niega

Hospitalizaciones: niega

Traumáticos: niega

Transfusiones: niega

Antecedentes no Patológicos:

Tabaquismo: Niega

Alcoholismo: Niega

Drogadicciones: Niega

Alergias: Niega

Antecedentes Heredo Familiares:

Antecedentes de enfermedades coronarias: Niega

Cáncer de distinto tipo (de mama, de útero): Niega

Enfermedades Cerebrovasculares: Niega

Alergias, Asma: Niega

Trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas: Niega

Diabetes, Hipertensión Arterial: Niega

Ficha gineco- Obstétrica

Tiene 35.6 semanas de embarazo por ecografía.

Edad de la menarca 12 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 7/10, los primeros 2 días del periodo menstrual.

Inició de vida sexual a los 18 años, una pareja sexual, actualmente no tiene relaciones sexuales, Libido disminuida a expensas de embarazo.

No se ha realizado citología, ni exploración de mamas.

FUM: 26 de enero de 2014

Se ha realizado 3 controles prenatales.

Se ha realizado 4 ecografías.

G: 1

P: 0

A: 0

C: 0

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Síntomas generales: Poca perdida de líquido amniótico, sin dolor abdominal ni lumbar, Refiere sentirse mejor.

Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 23 de sep hora 5:00 am.

Aparato Digestivo:

Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color café claro, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 22 de sep a las 10:00 pm.

Aparato Cardiovascular:

Niega disnea de esfuerzo, niega ortopnea, Niega disnea paroxística Nocturna, niega dolor precordial.

Aparato Respiratorio:

Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Musculo esquelético:

Refiere mialgias y artralgias generalizadas.

Sistema Nervioso:

Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Endócrino:

Refiere Polidipsia, poliuria.

Órganos de los sentidos:

Refiere tinnitus en ambos oídos

Psiquiátrico:

Refiere depresión e inquietud durante el embarazo.

Hematopoyético:

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