Historia Clinica Dermato

HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellidos: Manuel José Garcia Coello Edad: 28 años Sexo: Masculino

Cedula de identidad: 15.115.346 Ocupación: estudiante

Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: 04/08/1982 Puerto la cruz

Procedencia por estado: Edo. Anzoátegui Nacionalidad: Venezolano

Dirección completa: El Rincón - Urb el Samán, Edif. Las acacias.

Avisar en caso de emergencia: María José Coello Parentesco: Madre

Motivo de consulta: ulcera en pierna izquierda

Enfermedad Actual:

Paciente procedente del Rincón, quien refiere inicio de enfermedad actual el 7 julio de 2011 cuando posterior a picadura de insecto en cara lateral de pierna izquierda, presento pápula de aproximadamente 0,5mm de diámetro, eritematosa, concomitantemente presento prurito moderado, excoriación y dolor de leve intensidad, la sintomatología persistió hasta el 15 de julio 2011 cuando evoluciona el cuadro a una ulcera de aproximadamente 1,5cm, redondeada, de bordes infiltrados, violáceos, bien definida, de fondo granuloso, sucio, con secreción serohemática, fétida en moderada cantidad, por persistir y empeorar la sintomatología el día 25 de julio de 2011 acude al HULR donde es evaluado. Actualmente se encuentra con tratamiento médico y curas de la herida, persiste la lesión ulcerosa con iguales dimensiones, con fondo granuloso limpio e inicio de epitelizacion.

Antecedentes Personales:

• Niega alergia a medicamentos y alimentos

• Niega asma bronquial

• Niega HTA

• Niega diabetes mellitus

• Niega quirúrgicos y traumáticos

• Refiere esquema de vacunación incompleto

• Refiere enfermedades eruptivas de la infancia, tratada con medicamentos caseros sin complicaciones.

• Niega ETS

Antecedentes Familiares:

• Madre viva de 45 años, aparentemente sana

• Padre vivo de 49 años, aparentemente sano

• 2 Hermanos, Aparentemente sanos

Hábitos Psicobiologicos:

• Refiere alcohol, tipo cerveza, los fines de semana sin llegar a la embriaguez

• Niega hábitos tabaquitos

• Ocupación: estudiante

• Siesta diarias de aproximadamente hora y media

• Sueño reparador de aproximadamente 8 hrs.

• Religión católico

• Niega otros hábitos psicobiologicos

• Vivienda: tipo apartamento, Paredes de cemento, 2 baños y 3 habitaciones

EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

T.A: 120/80 mmHg Pulso: 72 ppm Temperatura: 37,4°C FR: 18x` FC: 65 lpm

Piel: Morena, Fitz-patrick 4, Normoelástica, normotérmica, turgor disminuido, en el borde lateral de pierna izquierda se evidencia ulcera de aproximadamente 1cm

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