Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Forman parte de la historia clínica los siguientes documentos:

La historia clínica debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos:

a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia:

• Nombre y apellidos del enfermo.

• Fecha de nacimiento.

• Sexo.

• Domicilio habitual y teléfono, con vistas a localizarle.

• Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.

• Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.

• Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.

• Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.

• Médico responsable del enfermo.

Así mismo, cuando se trata de usuarios del Servicio Catalán de la Salud y la atención se presta por cuenta de dicho ente, debe hacerse constar también el código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual.

b) Datos clinicoasistenciales:

• Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos.

• Descripción de la enfermedad o el problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta.

• Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta.

• Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.

• Hojas de tratamiento médico.

• Hoja de consentimiento informado, si procede.

• Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si procede.

• Informes de epicrisis o de alta, en su caso.

• Documento de alta voluntaria, en su caso.

• Informe de necropsia, si existe.

• En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y, en caso de parto, los datos de registro.

c) Datos sociales: Informe social, si procede.

• En el caso de Catalunya, dicho contenido viene detallado en el artículo 10 de la (http://www.derecho.com/ley/36958 LEY 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica)

ORIGEN

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

• Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;

• Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;

• tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente

• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Descripción

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

• La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L.

• La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

• Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

• Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.

• Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato

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