Historia Clinica

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Médico Cirujano

Nombre: Flores Jacinto Jonathan

Grupo: 1152

Módulo: Practica Clínica I

Profesores: Sandoval Olvera Federico

Lozano Pérez Fernando Raymundo

Fecha: 2 / septiembre / 2014

Historia Clínica:

Diarrea

Índice.

Caratula…………………………………………………………………………………………… 1

Índice………………………………………………………………………………………………. 2

Historia Clínica Completa desarrollada por el alumno……………………………………….. 3

Resumen Clínico de la historia…………………………………………………………………. 4

Resumen del tema principal motivo de la historia clínica……………………………………. 8

Historia natural de la enfermedad del paciente………………………………………………... 9

Bibliografía……………………………………………………………………………………….. 10

Ficha de identificación

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: RCRL

Sexo: masculino

Edad: 38 años

Fecha de nacimiento: 4 de octubre de 1976

Lugar de nacimiento: Tlatlauquitepec, Puebla

Nacionalidad: mexicana

Estado civil: casado

Religión: Católica

Domicilio: Andador 2 de Guadalupe Victoria Manzana 1 Lote 3ª, Colonia Santa Lucia delegación Álvaro Obregón, México DF

Teléfono: 54237451

Ocupación: Cocinero

Escolaridad: Secundaria

En caso de emergencia llamar a: Victoria JL (esposa)

Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos del paciente

Medico responsable: Dr. Jonathan Flores Jacinto

Nombre de quien elaboro la historia clínica: (estudiante de primer semestre de la carrera de médico cirujano)

N.- de expediente: 01

Fecha y hora de elaboración: 28/agosto/2014 6:11 am

Antecedentes Heredo-Familiares

Padre: vivo, 78 años, enfermo de un enfisema pulmonar debido a la adicción al cigarrillo, en tratamiento médico mediante inhaladores y suministración de oxigeno.

Madre: viva, 76 años, presenta cuadros de gastritis debido a algunos alimentos, se encuentra en tratamiento médico suministrando omeprazol.

Abuelo materno: Muerto debido a causas naturales

Abuela materna: Muerta debido a un infarto.

Abuela paterna: Muerto debido a una cirrosis dada adicción al alcohol.

Abuela paterna: Muerta debido a causas naturales.

Hermano: de edad mayor, 45 años, presenta obesidad por lo cual se encuentra en tratamiento médico para prevenir la diabetes y otras complicaciones de su cuadro de obesidad.

Cónyuge: con una edad de 38 años presenta un estado óptimo de salud, no se encuentra en tratamiento médico.

Hijos: 2, ambos con un estado de salud optimo ninguno de los dos se encuentra en tratamiento médico

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: Habita en el Distrito Federal, zona urbana, en casa propia. Construida de concreto, yeso, pintura, techo de cemento y piso con azulejo. Cuenta con 2 niveles, la planta de abajo solo cuenta con 2 recamaras y medio baño y la planta de arriba cuenta con baño completo, cocina, sala y una recamara. En general la vivienda cuenta con servicios de internet, televisión de paga, agua potable, drenaje, electricidad, gas. Además se cuenta con 6 ventanas por lo que la ventilación es adecuada. No se detecto algún signo de no higiene en la vivienda.

Hábitos alimenticios:

Come tres veces al día, pero entre esas tres comidas da lugar a refrigerios de muy baja calidad nutricional. En casa su mujer prepara los alimentos cociéndolos por un tiempo apropiado con la higiene adecuada.

Desayuna aproximadamente entre las 9:00 y las 10:00, el cual consiste en unos chilaquiles con pollo, crema y queso, además de un bolillo, pide aproximadamente 2 raciones de chilaquiles.

1er. Refrigerio: El cual consiste en unas galletas que adquiere en una tienda cerca del lugar donde labora.

Comida: Come entre las 14:00 y las 14:30 come en su trabajo, refiere que lo principal que consume es: Tres tacos de guisado, una torta de carne al pastor, y un trozo de pizza, además de un refresco de cola.

2do. Refrigerio: Consume regularmente unas papas fritas con un refresco de cola.

Cena: Su hora de cenar es aproximadamente a las 22:00 y consiste en un café con leche con 2 panes dulces.

Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica e hipergrasa.

Alimentos por semana: Leche 1x7, carne 4x7, pollo 1x7, verduras 0x7, fruta 0x7, cereales 2x7, pan, 2x7. No ingiere agua.

Hábitos Higiénicos:

Dice bañarse diario por las noches, utiliza regadera, jabón, shampoo, zacate. Utiliza desodorante, además de untarse crema en su cara. Se cambia de ropa interior todos los días. Su ropa es lavada con detergente solo con la lavadora. Usa calcetines y normalmente usa tenis.

Usualmente no lava sus manos después de ir al baño y tampoco antes de comer. Corta sus uñas cada 5 semanas.

Se limpia su dentadura solo una vez al día, con un cepillo de dientes y una dentífrica, después de haber cenado. No usa hilo dental, ni enjuague bucal ni algún otro producto.

Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza con jabón y cloro por toda la casa.

Hábitos recreativos: Ninguno, no realiza ningún tipo de actividad recreativa o física.

Escolaridad: Solo logro concluir su tercer año de secundaria.

Hábitos de sueño: Duermo un aproximado de 6 horas por día.

Inmunizaciones: Ha recibido todas las vacunas.

Corroborado al examinar la cartilla de vacunación.

Antecedentes personales patológicos

Toxicológicos: Ha consumido alcohol en alguna parte de su vida, pero el paciente asegura que ya no ingiere este tipo de bebidas.

No fuma.

El paciente refiere que jamás en su vida ha consumido algún

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