Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Documento médico legal en la que se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.

Tipos:

- De emergencia

- De consultorio

- De hospitalización

o Historias Clínicas especiales:

 De medicina

 De ginecoobstetricia

 De pediatría

 De cirugía

 De traumatología

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1. Identificación del paciente.

2. Problema principal o motivo de consulta.

3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.

4. Antecedentes.

5. Revisión por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

• Fecha y hora.

• Nombre completo del paciente.

• Edad.

Eventualmente, se agrega:

• Teléfono o dirección.

• A quién avisar en caso de necesidad.

• Previsión.

• Actividad que desempeña.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).

2) Problema principal o motivo de consulta.

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

4) Antecedentes.

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió.

Estas secciones son:

a. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

b. Antecedentes ginecoobstétricos.

c. Hábitos.

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