Historia Clinica

Historia Clínica

Ficha de Identificación

Nombre: EGC Sexo Hombre Edad 22 Ocupación Estudiante

Motivo de Consulta: Diarrea persistente

Antecedentes Personales Patológicos

Cardiovasculares Neg Pulmonares Neg Digestivos Neg Diabetes Neg

Renales Neg Quirúrgicos Neg Alérgicos Neg Transfusiones Neg

Medicamentos Neg Especifique Neg

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol: Bebedor ocasional, a razón de 2-3 copas por mes

Tabaquismo: Fumador ocasional, menos de un cigarrillo por mes

Drogas: Refiere haber consumido marihuana en dos ocasiones hace más de un año Inmunizaciones: Todas Otros:

Antecedentes Familiares

Padre: Vivo Si (x) No ( ) Enfermedades que padece: Negadas

Madre: Viva Si (x) No ( ) Enfermedades que padece: Negadas

Hermanos: ¿Cuántos? 2 Vivos 2 Enfermedades que padecen: Negadas

Abuelos: Abuela materna viva, con osteoporosis tratada; abuelo materno vivo, hipertenso y diabético tratado; abuela paterna finada, hipertensa y diabética tratada; abuelo paterno finado, hipertensa y diabética tratada.

PEPA: Por interrogatorio directo, refiere el paciente tener evacuaciones liquidas de carácter explosivo desde hace 3 semanas, con una frecuencia de 5 a 7 veces al día, sin dolor abdominal u otro tipo de molestia gastrointestinal. Refiere además tener una dieta rica en proteína y grasas, y tomar sus alimentos sin un horario establecido, y come frecuentemente en la calle.

I.P.A.y S: Malestar o síntomas neurológicos, linfáticos, esquelético-musculares, respiratorios, cardiacos, urogenitales, sensoriales, negados.

Exploración física

Signos Vitales

T.A. 124/82 F.C. 72 Frec. Resp: 16 Temp. 36.7°C Peso 115kg

Talla 1.78m

Cabeza y Cuello: Cabeza normocefálica, sin lesiones aparentes, cabello abundante, pupilas isocóricas normoreflecticas, cuello cilíndrico, sin signos de adenomegalias o lesiones.

Tórax: A la inspección no se encuentran signos de lesión u otros datos relevantes.

Abdomen: Cilindrico sin lesiones a la inspección, ruidos peristálticos aumentados en frecuencia, a la palpación se encuentra abdomen distendido, sin otros signos o síntomas, a la percusión se tienen ruidos timpánicos.

Extremidades: Tanto superiores como inferiores de buen tono muscular, reflejos normales, sin signos de lesiones recientes u otros datos relevantes.

Neurológico y Estado Mental: Paciente ubicado en sus tres esferas de orientación, cooperativo.

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