La historia clínica
Enviado por dame09 • 1 de Noviembre de 2014 • Informe • 3.176 Palabras (13 Páginas) • 214 Visitas
MANERA DE REALIZAR LA
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica se inicia desde el momento en que
el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual
se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el
diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con-
sideraremos a continuación.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que-
remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y
signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión
cabal del concepto de enfermedad.
El término síntoma remite a la queja del paciente o
a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor-
malmente en su organismo.
El signo, por su parte, es la anormalidad que se com-
prueba por medio del examen físico.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín-
tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda-
mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida-
do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor-
mación más fructífera de las que el médico dispone, y será
mayor cuanto más tiempo se le dedique.
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO
De lo anterior se desprende que la técnica del inte-
rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación
que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que
se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus
equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos).
Este intercambio verbal permite adquirir la información más
completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método
más importante del examen médico, a pesar de todos los
avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio
puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento
actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus
sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han
precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio-
nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está
enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social
desde este momento, quién ha decidido que visite a un
médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del
médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades
cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas
valiosas informaciones.
Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove-
chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes
cuestiones:
■ El diálogo debe ser confidencial, pues así lo
establece la ley, a través del secreto profesional, y de
acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera
el paciente, quien debe sentir que dicha norma será
respetada. Además, las historias clínicas son docu-
mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam-
bién la confidencialidad. Por estas razones, para
realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente
adecuado y dedicarle el tiempo necesario para
cumplir con estos requisitos.
■ El médico debe tener siempre una actitud de
aceptación y de comprensión, ya que es la única
forma de conseguir la confianza y la simpatía del
paciente, para que los datos obtenidos sean lo más
veraces y sinceros posible. Es por ello que el
paciente debe sentir que el médico tiene interés en
ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili-
brada; es decir, que el paciente no debe sentir una
desmedida sobreprotección, o una actitud demasia-
do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam-
poco, la sensación de que no es sino un paciente
más, al cual el médico debe atender rápidamente,
porque está muy apurado, y —por ello— inte-
rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el
paciente.
El paciente capta inmediatamente las emociones del
médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se
enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde
de la misma manera.
Pero, además de tratar de manejar sus propias emo-
ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya
que las emociones no son obstáculos para entender las
enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que,
si el paciente llora, ello debe verse como una reacción
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué
es lo que en realidad busca ese paciente.
■ El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar
el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas
ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi-
ciales, pues el paciente no debe sentir que está
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en
este sentido crea una interferencia en el diálogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con
este paciente. Así mismo, el médico no debe pro-
yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de
problemas morales o creencias religiosas, políticas,
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,
es necesario aprender a oír sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al médico —como per-
sona— abominables.
■ . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirán luego para
reconstruir un relato lo más detallado posible, pero
no se debe dar la sensación de que se está llenando
un cuestionario solamente para cumplir con un requi-
sito formal, en el cual el paciente, como persona, no
tiene ningún peso específico.
■ En algunas ocasiones, será necesario controlar o re-
gular algunas preguntas y respuestas, especialmente
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que
detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvían la atención que el médico
debe prestar a lo que tiene que ver con su afección
principal, llegando algunos hasta a llevar
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