HISTORIA CLINICA

Ensayo sobre Historia Clínica, su necesidad e importancia.

La historia clínica, historia médica o expediente clínico, es la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos instituidos, aun por terceros.

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de estos últimos.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Este documento consta de una ficha patronímica donde recoge los datos del paciente, su identificación, dirección, edad, sexo, profesión u ocupación, datos de algún familiar o representante.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar m...

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