HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Ficha clínica

Edad.………………………………………………53 años de edad

Estado……………………………………………. Civil casado

Ocupación…………………………………………Albañil

Escolaridad………………………………………...Primaria

Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco

Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco

Religión…………………………………………… Católica

Motivo de consulta

1.-dificultad respiratoria

2.-tos con sangre

3.-debilidad

4.-dolor toráxico

PEPA

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.

Antecedentes Personales Patológicos

DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DX hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales no Patológicos

Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia

Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues

No sabe su tipo de sangre

Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje

Antecedentes Heredo Familiares

Padre finado a DM

Madre finado a cáncer de mama

Hijo con HTA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio

Disnea a medianos esfuerzos

Hemoptisis presentes

Dolor toráxico secundario a la hemoptisis

Ligero edema en extremidades

-Digestivo

Negado

-Endocrino

Anorexia desde hace 15 días que inicio con las expectoraciones

-Músculo esquelético

Negado

-Hematopoyetico y linfático

Negado

Exploración Física

Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia física

T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5

-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas.

-Oído se encuentra las membranas timpánicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes

-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis

-cuello no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra simétrica y móvil

-Auscultación cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiración y expiración.

-abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpación profunda y ala oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo.

-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpación, con presencia de pulso presentes, simétricos y Babiski negativo.

ABORDAJE CLINICO

Signos y síntomas

Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.

Dx topográfico

Esófago

Pulmones

Abdomen

Dx diferenciales

1.- Derrame pleural

2.- Neumonía comunitaria

3.- TB

4.- STDA

5.- ICCV

6.- Insuficiencia Hepática

7.- Embolia pulmonar

Laboratoriales

BH

Eritrocitos 520 millón/ul…………………………………………... (4.04-6.13)

Hemoglobina 15.10………………………………………………...(12.20-18.10)

Hematocrito 44.5%...........................................................................(37.70-53.70)

RDW 14.1%......................................................................................(11.60-14.80)

Leucocitos 16.8 millón/ul…………………………………………..(4.6-10.20)

Linfocitos 6.4%.................................................................................(10.-50)

Monolitos 0.3%.................................................................................(0-12)

Eosinofilos 0.1%...............................................................................(0-7)

Basofilos 0.00%................................................................................(0-20)

Neutrofilos 93.3-15.60%...................................................................(37-80)

Glucosa sanguínea 327 mg/dl………………………………………(60.00.110.00)

Urea 11.93 mg/dl…………………………………………………...(15.00-39.00)

Bun 52 mg/dl……………………………………………………….(6.00-20.00)

Bilirrubinas totales 2.97…………………………………………....(0.20-1.00)

Bilirrubinas directas 2.66…………………………………………..(0.00-0.20)

Bilirrubinas indirectas 0.31

Proteínas totales 5.40 g/dl…………………………………………..(6.40-8.20)

...