Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Datos generales

Nombre: Juan

Sexo: Masculino

Edad: 76 años

Profesión: electricista

Estado civil: viudo

Motivo de consulta: “Estoy triste, no puedo dormir”

Enfermedad actual: hace un año y medio falleció esposa y comenzó tristeza, dificultad para dormir.

Antecedentes personales: Parto normal, desarrollo psicomotriz normal sin dificultad para caminar o realizar movimientos complejos.

Antecedentes patológicos: TEC

Cambios de humor “me pongo triste” “lloro”

Antecedentes patológicos familiares: sin enfermedades

Antecedentes enseñanza y aprendizaje: completo estudios en colegio, buena relación con compañeros, hacia amigos con facilidad.

Vida laboral: muy joven empieza a trabajar en YPFB como electricista, tuvo buen desempeño, buena relación con compañeros de trabajo, fue ahí donde tuvo una caída brusca con un TEC que le dejo en impedimento varios días. Siempre fue responsable y respetuoso con los demás.

Dinámica familiar: se llevaba muy bien con esposa fallecida, tiene dos hijos adultos, un varón y una mujer que viven en el extranjero, en Italia, casados y con hijos.

No tiene una buena relación con sus hijos: “mi hijo me llamo y dijo: ya no te quiero, no eres mi padre, olvídate de mi”. “Con mi hija ya no hablo”.

Vive actualmente con una nieta y la pareja de esta y tiene una buena relación en general pero hay falta de comunicación.

Estilo de vida: trabaja reparando lámparas y cosas que necesiten modificaciones eléctricas. Para relajarse y distraerse repara cosas en casa y cocina su comida o sale a comer solo.

Hay buena relación con los vecinos.

Personalidad previa: siempre fue amistoso y sociable. Sin conductas extrañas.

EXAMEN MENTAL

Conciencia: alerta, se da cuenta del entorno, responde adecuadamente.

Psicomotricidad y conducta: movimientos no patológicos. Leve agitación al hablar de recuerdos.

Lenguaje: coherente, perseverancia ideativa.

Forma de pensamiento: lógico, creativo, crítico.

Contenido del pensamiento: preocupación, ideas sobrevaloradas.

Afecto: tristeza, euforia.

Sensopercepción: sin distorsión en percepciones

Atención: conservada

Orientación: orientado en tiempo y espacio. Respondió con dificultad el día y fecha.

Memoria: memoria reciente presente, memoria remota presente.

Capacidad de abstracción: buena interpretación de refrán “al que madruga dios le ayuda”

Dificultad en identificar diferencias en objetos.

Inteligencia: se evaluó cultura general y respondió correctamente, tiene capacidad para expresarse. Buena capacidad de abstracción.

Juicio de enfermedad: reconoce problemas y pide ayuda para su tratamiento.

Diagnostico multiaxial

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