Historia Clínica

Formato de entrevista clínica:

· Nombre: seudónimo

· Estado civil: años cum`plidos y meses

· Nacionalidad

· Trabajo: en donde, anonimato ex. en automovilaria, puesto, desde cuando, sino trabaja estudiante

· Viven con: desde cuando e integrantes.

· Escolaridad: actualmente y ultima.

· Religion: practicante - no practicante.

· Nivel socio económico: alto, medio, bajo

· Fecha de realización: día que se hizo la entrevista o las entrevistas.

· Fecha de realización de la ficha.

· Entrevistadora: nombre

Apartado II:

· Descripción del sujeto

· Vestimenta

· Actitud general en la entrevista

· Puntualidad

· Concuerda cronológicamente con su edad (actúa mayor o menor)

· Leguaje: mulittilas, interrumpe, grosero, tono de voz.

· Aliño: vestimenta, higiente, tatuajes, etc.

· Razgos como cojear.

· Lenguaje no verbal (cómodo, incomodo, nervioso).

Apartado III

· Motivo de consulta: ¿porque vino? es voluntario y accedió? (manifiesto y latente).

Apartado IV

· Historia del desarrollo:

- Nacimiento/ infancia: (0-14) fue esperado o no, enfermedades, relación hermanos, juguetes preferidos, alimentación [pecho-no], que tan rápido camino, fracturas, si se perdía.

- Adolescencia: (14-20) cambios hormonales y corporales, acné, hábitos alimenticios, deportivos, higiénicos; amistades, rebeldía, conductas, noviazgo, fumar, sustancias.

- Adultez: (21-60) estado civil, relciones, primer trabajo, separación de familia, relaciones laborales, cuestiones vocacionales, pedirle que te describe un día de mañana a noche.

- Vejez: 60- adelante.

Apartado V

· Ajustes: actuales (relativo el/ella) y significativos (muerte del abuelo reciente, etc).

Apartado VI

· Familiograma (si es relevante)

Apartado VII

· Reacción contratransferecial: recuerdo lo que me dijo, me recordó a alguien, me cayo bien, insight tuyo.

Yo me sentí así ya que ella o el hacían tal y tal

Apartado VIII

· Diagnostico (investigar cada eje):

Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

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