Historia Clinica

HISTORIA CLINICA COMPLETA

EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

El objetivo de éste modelo es tener una idea de cada una de las cosas que no se nos deben escapar en la historia clínica completa de una paciente ginecológica u obstétrica, queda a ustedes adaptarlo a cada caso y ser lo suficientemente acusiosos. En la tutoría de donde lo aprendí nos hicieron historiar a 40 pacientes para que se nos quedara y realmente fue efectivo. Puedes imprimirlo y usarlo para hacer tus historias. Espero les sirva.

DATOS GENERALES

Universidad de El Salvador.

Hospital: ______________________.

Fecha y hora de ingreso: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m .

Fecha y hora de la historia: ___________ __ de ________ de 200_, a las __:__ _m .

Servicio:_______________________ # cama:____

# de registro: ________-__

Fuente y confiabilidad de la información: ____________________________________.

DATOS PERSONALES

Nombre:__________________ ________________________.

Edad: ___ años.

Fecha de Nacimiento: ______________.

Nacionalidad: ________________.

Escolaridad: ________________.

Estado Civil:____________. Religión: ___________________ __________________________.

Ocupación: __________________.

# deTeléfono: _____________.

Dirección actual: ______________ __________________________.

DATOS GINECOOBSTETRICOS

Fórmula Gineco-obstétrica: G__P__-__-__-__

Fecha de último parto: ___ de _______ de 200__.

Fecha de última regla: ___ de _______ de 200__.

Amenorrea: _____ semanas.

Fecha probable de parto: ___ de _______ de 200__.

MOTIVO DE CONSULTA

Puede haber uno o varios. Son los síntomas en lenguaje vulgar.

"___________________________________"

PRESENTE ENFERMEDAD

Se describen los síntomas principales en lenguaje técnico.

Síntoma principal: Es lo que causa más riesgo a la madre o al niño.

Quien sabe de riesgo es el médico, no la paciente. Por eso es que escogemos lo que vamos a escribir.

Cuatro aspectos deben ser descritos en la presente enfermedad:

Historia cronológica de los síntomas principales, con todas sus características.

Antecedentes de éstos símtomas principales. Decir si es primera vez que presenta éste cuadro.

Síntomas de alarma y agravamiento. Usualmente los negamos. Algo que esperamos que no haya ocurrido.

Ej.

Signos y síntomas Indicios de agravamiento

Sangramiento Palpitaciones, desvanecimiento, mareos

Hidrorrea Fiebre

Trabajo de parto Disminución de movimientos fetales

Indicio de alarma Indicio de agravamiento.

Sangramiento transvaginal

Hidrorrea

Fiebre

Epigastralgia

Cefalea holocraneana

Bienestar fetal. Siempre mencionar los movimientos fetales.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes personales NO patológicos.

Dieta y hábitos. Lo que "no le cambia": Rh, peso estimado en general antes del embarazo. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Operaciones ni ginecológicas ni obstétricas. Traumatismos óseos de la pelvis (pueden producir distocias óseas). Inmunizaciones.

Antecedentes personales patológicos.

Alergias, enfermedades infecciosas (sd TORCH, SIDA, Sífilis, IVUs, otras), problemas heredofamiliares. (Este modelo es 100% de la Universidad de El Salvador) Ej. Tuberculosis ya curada: la paciente tiene fibrosis pulmonar→ hipoxia materna→ hipoxia fetal→ RCIU. Las agruparemos en:

Cardiopatías e hipertensión arterial

Enfermedades mentales y epilepsia

Endocrinopatías: DM, hipo e hipertiroidismo

Cáncer

Otras que la paciente mencione

Historia ecológico-social

Vivienda, higiene, educación, estado socioeconómico.

Historia de fertilidad y operaciones Ginecológicas.

Historia obstétrica.

Embarazo anterior. Fórmula. Descripción de cada uno de los partos, abortos y puerperios anteriores. Especificar Fecha, Edad Gestacional, Domiciliar u Hospitalario, Vaginal, vaginal operatoria o cesárea, Características del

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