Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

∞Fecha: 23/05/2014

∞Nombre y Apellido: Sandro Martinez Rubio.

∞Edad: 38 años

∞Sexo: masculino

∞Estado civil: soltero

∞Ocupación: delivery

Departamento de ortopedia y traumatología.

Motivo de consulta:

Asimetría de miembro inferior derecho.

∞Historia de la enfermedad actual:

Paciente masculino de 38 años de edad refiere que el cuadro inicio hace un año de evolución caracterizado por una asimetría de miembro inferior provocada por un impacto tipo motor por lo que fue intervenido quirúrgicamente y fue tratado con material de osteosíntesis, refiere que continuo que el mismo cuadro clínico por lo que acude vía consulta, en el cual se decide retirar el material de osteosíntesis.

∞Antecedentes personales:

Niñez: Sarampión: si

Varicela: no

Parotiditis: si

Otros: no refiere otra patolgia.

∞Antecedentes Heredofamiliares:

Padres: vivo/ el paciente refiera padre con DM2 y HAT.

Madres: vivo/ refiere que ha tenido cáncer de tiroides.

Hermanos: 2, ambos hombres no refiere patología de relevancia.

Hijos: negado

Esposa: negado

∞Otros antecedentes:

Quirúrgico: fractura de ambos miembros inferiores de un año de evolución.

Transfusionales: hace un año le trasfundieron 500cc

Alérgicos: negado

Traumáticos: accidentes de tránsito con un año de evolución

Médicos: accidentes de tránsito con un año de evolución

∞Hábitos tóxicos:

Alcohol: negado

Tabaco: negado

Café: habitualmente

Te: ocasionalmente

Medicamentos: negado

Intorrogacion por aparatos y sistema:

∞Sistema Nervio Central: preguntado y negado

∞Sistema Cardiovascular: preguntado y negado

∞Sistema Gastrointestinal: preguntado y negado

∞Sistema Genitourinario: preguntado y negado

∞Sistema Hematopoyético: preguntado y negado

∞Examen Físico:

Paciente masculino que a la inspección se ve consciente, orientado en las tres esferas, a febril, hidratado, edad aparente de acuerdo a la cronológica, con extremidad inferior derecha de menor tamaño, a la palpación está un poco hipotónica e hipoplasica comparación con la izquierda no se detectaron masas.

∞Signos vitales:

TA: 110/70mmHg FC:82L/m FR:19R/mint Temp.:37.0°C.

∞Estado General:

Cabeza: normo cefálico, pelo bien implantado, no masa.

Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatía.

Tórax: simétrico, normo dinámico.

Corazón: ruidos cardiacos regulares, no soplo audible.

Pulmones: normovertilado, en ambos campus.

Abdomen:

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