Historia Clinica

FICHA DE INDENTIFICACION.

Albar Josué de Jesús Álvarez cárdenas.

Edad: 20

Sexo: masculino

Registro: 2358066

Correo: albar567g@hotmail.com

Dirección: naciones unidas y paseo del prado 1583 col. jardines de san Javier.

Ocupación: estudiante en Ing. Biomedicina.

Escolaridad: Superior

Teléfono local: 333 147 12 01 teléfono celular: 235 25 22

Originario de: Matamoros. Tamaulipas.

Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco.

Referencia: la escuela.

Acompañante: Ninguno

Tipo de sangre: B grupo: Negativo

Alergias: a la luz del sol.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Abuelo Paterno muerto a la edad de 75 años desconoce la causa pero sabe que sufría de hipertensión.

Abuela Paterna muerta a la edad de 67 años la causa cáncer.

Abuelo Materno muerto a la edad de 83 años la causa un derrame cerebral.

Abuelo Materno muerto a la edad de 63 años desconoce la causa.

Padre hipertenso y madre sin ninguna enfermedad ambos vivos.

1 hermana mujer sin ninguna enfermedad de 12 años

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.

Cuenta con una casa rentada, con techo, paredes y muros de concreto, con todos los servicios básicos (luz, agua y electricidad) de 11 habitaciones con 14 persona viviendo en la casa y 3 cuartos se encuentran de 2 personas por cada habitación el resto de los cuartos es independiente, cuenta con espacios abiertos como jardín, tienen un gato que duerme en la casa en las áreas comunes. El hogar tiene buena ventilación y buena iluminación. La basura es sacada del departamento todos los días y la limpieza general es 3 veces a la semana. Alimentación del tipo omnívora come frutas, verduras, legumbres, cereales, leches, mariscos y huevo, carnes de res, pollo y cerdo. Actividades recreativas, natación y gym 5 veces por semana.

ANTECENDENTES PATOLOGICOS.

Refiere varicela y viruela.

Hospitalizaciones: Por choque automovilístico *quemaduras de 2do grado, *extracción de cristales de tamaños pequeños incrustados en el pecho y *3 puntadas en el labio inferior del lado derecho.

Refiere tabaquismo social, alcoholismo 2 ocasiones por semana llegando a la embriagues de marea ocasional. Niega otras toxicomanías.

MOTIVO DE CONSULTA.

"examen médico"

Padecimiento actual.

Ninguno, paciente acudió por un certificado médico.

EXPLORACION POR SENTIDOS Y SISTEMAS.

SENTIDOS.

Visión: refiere el uso de lentes correctivos pero no los usa, desconoce el numero extracto pero refiere que en ambos ojos son mayores del numero 4 tanto para hipermetropía como para astigmatismo, refiere también fotofobia. Niega anopsia, fosfeno, blefaritis, arco senil, Hifema, Epifora.

Audicion: Niega otorragia, Otorrea, otalgia, tinitus, anacusia, Hipoacusia.

Olfato: niega congestión nasal, hiposmia, rinorea, cacosmia, parosmia.

Gusto: Niega gingivitis, gingivorrea, glositis, aftas, augesia.

Tacto: refiere dermografesia. Niega grafestesia, esterognosia, agnosia tactil.

PIEL Y FANELAS.

Piel: Refiere resequedad y sensibilidad al sol, Niega acné, verrugas, abscesos, piel escamosa, nemo... grandes, nemo... que cambien de forma o color.

Fanelas: Niega pelo quebradizo, alopecias, caspa, pérdida de cabello, liendres, lunares rojos, omicomicosis, uñas quebradizas, crecimiento lento de uñas.

SISTEMAS.

S.Respiratorio: Niega estertores, apnea, bradipnea, disfonia.

S. Cardio-vascular: Niega Hipertensión, arritmias, Bradicardia, cianosis, dolor precordial, epixtasis.

S. Digestivo: Refiere 2 evacuaciones en 24 hrs de buena consistencia, sin olor fétido y color marrón. Niega onicofagia, reflujo gastroesofagico, pirosis, nauseas. Disfagia, diarrea, estetorrea, mixorea, estetorragia y flatulencias.

S. Genito-urinario: Refiere tomar de 2.5 lts a 3.0 lts en 24 hrs, refiere 10 micciones en 24 hrs sin el uso de diuréticos (poliuria). Refiere nicturia. Niega disuria, eneuresis, coluria, polaquiuria, hematuria.

S. Musculo-esqueletico: Niega mialgia, artralgias, atrofias, celvicalgias, toralgia, lumbalgias, fracturas, esguinces, calambres, crepitaciones.

S. Nervioso: refiere dormir alrededor de 9 hrs en 24 hrs. Niega epilepsia, cefaleas, insomnio, convulsione, analgesias y calambres...

EXPLORACION FISICA:

Hábitos externos: Paciente masculino, edad actual aparente con la real, camina con su propio pie, se encuentra consciente de su localización, tiempo y espacio, se muestra paciente y tranquilo así como alerta con una actitud comparativa. Viste una camiseta gris de rayas negras y griseas un jean azul y unas botas de color café.

Cráneo: en la inspección presenta tipo de cráneo normo céfalo sin exositosis en la palpación no refiere dolor alguno, no presenta caspa, liendres o lunares rojos en el cuero cabelludo.

Ojos: En la inspección la distancia de los ojos son simétricos, en chequeo anexos del ojo no presenta alopecias ni en las cejas ni

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