Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha de admisión emergencia: 13/06/12 Fecha de hospitalización: 13/06/12

Fecha y hora de examen: 18/06/12, 10:30 am

1. INFORMATE:

NOMBRE: el mismo paciente Grado de confianza: Digno

2. FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Luis Javier Ulloa Montes

Edad: 16años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Grado de instrucción: 5to de Secundaria

Domicilio: la rivera # 315. Salaverry

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 29-12-1995

Estado civil: soltero

Ocupación: estudiante

Procedencia: Salaverry

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. MODO DE VIDA ACTUAL:

• Hogar y familia: Familia extensa, vive con sus padres, sus 2 hermanos y su abuelo. El paciente refiere tener buenas relaciones interpersonales en su hogar aunque señala que a veces reacciona molesto cuando en su hogar se hacen cosas que a él no le gustan.

• Vivienda: Casa propia con paredes de madera y de material noble, piso de loseta, techo de madera. Cuenta con 8 ambientes (4 dormitorios, 1baño, 1 sala, 1 comedor y 1 cocina). Cuenta con los servicios de luz, agua potable, la cual llega 2 veces al día de 2 a 3 horas al día, entre las 6 a 9am y de 3 a 5pm, cuenta además con servicio de desagüe. Los desechos son acumulados en bolsas de basura, y recogidos por el camión recolector todos los días en la noche 8pm aproximadamente. Tiene como mascota 1 gato. Niega fuentes de contaminación cercanas.

• Situación económica: Ingresos del hogar dependen de lo que aporta su padre que se dedica a la pesquería desempeñándose como patrón de lancha, no refiere un monto exacto pero asigna un nivel de ingreso medio en su hogar.

• Ocupación: Estudiante

• Actividades de recreación y sociales: Refiere que solo ve televisión y sale con sus amigos en la noche a conversar en un parque, niega practicar algún deporte.

• Actividades religiosas: refiere ser evangélico, asiste a la iglesia movimiento misional mundial que queda en Salaverry.

• Hábitos:

o Alimentarios:

• Desayuno: El paciente desayuna 1 taza grande de leche, acompañada de 2 panes con huevo o tamal.

• Almuerzo: Refiere tomar un plato de sopa de entrada, de segundo comunmente 1 plato de arroz con pollo

• Cena: Toma 1 vaso de leche con dos panes o ingiere lo mismo del almuerzo, pero calentado. Consume hamburguesas un promedio de 8 veces al mes.

Con una carga calórica de 1861 kcal/ dia

o Sueño: Sueño continúo de 8 horas diarias. Tiene dificultad para conciliar el sueño.

o Consume café de sobre kirma un promedio de 7 veces al mes.

o Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas Ilegales y medicamentos

o Refiere que aún no inicia su vida sexual.

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