Historias Clinicas

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Villegas Toala Jonas.

Edad: 76 años

Sexo: masculino

Raza: mestizo

Religión: católico

Estado civil: Soltero

Profesión: Agricultor

Lugar de nacimiento: Portoviejo

Residencias ocasionales: no tiene

Residencias habituales: Portoviejo

Dirección: San Alejo Teléfono: no tiene

Instrucción: Primaria (segundo grado)

N° de Historia Clínica: 414159

Fecha de Ingreso: 10/10/2012

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial.

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa por episodio de dolor precordial de tipo opresivo que aparece en esfuerzo, y disminuye al reposo, de aproximadamente 5 minutos de duración, es intermitente, con irradiación hacia a espalda, acompañado de disnea de esfuerzos. Niega palpitaciones, cefalea, sudoración, náuseas y vómitos. Refiere haber iniciado el padecimiento hace 6 meses, tratado con Diclofenaco, a razón de una tableta cuando aparecía el dolor. (automedicado).

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio

Niega rinorrea, hemoptisis, vómica, dolor torácico, disnea y sibilancias. Refiere haber tenido una epistaxis de importancia hace 3 años, que no se ha vuelto a repetir, Tos desde hace 1 mes, que se presenta a cualquier hora del día, con expectoraciones de color blanco.

Aparato circulatorio: S.P.A

Aparato digestivo: S.P.A

Aparato urinario: Refiere ardor al orinar, orina 2 0 3 veces al día y es amarilla transparente. Niega disuria, anuria, poliuria, oliguria, hematuria, piuria, coluria.

Aparato genital masculino: S.P.A

Sistema endocrino: Niega astenia, adinamia y pérdida de peso.

Nervioso: S.P.A

Aparato locomotor: S.P.A

Aparato ocular: S.P.A

HISTORIA PASADA PERSONAL NO PATOLOGICA

Alimentación: normal

Alcohol: no

Tabaco: 15 a 20 cigarros por día, durante 20 años aproximadamente.

Drogas: no

Medicamentos: Captopril, y acido acetilsalicilico.

Sueño: normal

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

Personales:

• refiere haber tenido sarampión a los 3 años aproximadamente.

• gripe

• hipertensión arterial.

• hace 10 años estuvo internado por una revascularización miocárdica, sin complicaciones.

Familiares:

• No son recabados, pues el paciente dice desconocerlos.

Antecedentes quirúrgicos:

• Sufrió trauma en las costillas (5ª a 9ª) del lado izquierdo, hace 53 años aproximadamente.

Hace 2 años estuvo internado 15 días por problemas cardiacos intervención quirúrgica de revascularización miocárdica.

ENCUESTA SOCIAL

Vivienda: Vive en casa particular,

...